Pedra nos Rins

CALCULOSE DO TRATO URINÁRIO (PEDRAS NOS RINS OU URETER)

Os cálculos urinários, também conhecidos como pedras nos rins e ureteres consistem na junção de cristais sólidos que se formam no rim quando a quantidade de alguns minerais, especialmente o cálcio, se encontram muito levados na urina. Este excesso de concentração pode decorrer de uma eliminação exagerada destes minerais ou da falta de liquido para dissolve-los quando o paciente ingere pouca água, sucos, etc. ao longo do dia. O rim é conectado a bexiga por meio de tubos finos chamados ureter (figura 1).

  Figura 1: Estrutura do aparelho urinário

Dependendo de onde uma pedra é localizada, ela pode ser chamado de uma pedra de rim, pedra ureteral ou da bexiga.

Algumas pedras podem crescer dentro do rim e embora causem pouca dor podem causar infecção e obstrução levando até a perda da função renal. Pedras pequenas, muitas vezes passam através do ureter e são eliminadas com pouco desconforto, mas pedras maiores podem parar no ureter. Quando isto ocorre, existe uma elevação da pressão no seu interior e causando dor ou até mesmo bloqueando a passagem da urina e levando a dilatação do trato urinário. Os cálculos renais são mais comuns em adultos, mas também pode ocorrer em crianças de qualquer idade. Muitos médicos dizem ter visto mais crianças com a condição de, nos últimos anos, possivelmente por causa de estilo de vida e fatores dietéticos.

As pedras podem formar se uma criança por defeitos congênitas de produção de substâncias que precipitam na urina (cistina) ou por defeitos do aparelho urinário que impedem a drenagem correta da urina. Até um terço das crianças com pedras têm uma anormalidade anatômica de algum tipo. Fatores genéticos também podem predispor uma criança para formar pedras nos rins. Beber pouca água ou ingerir muito sal podem incentivar a formação de pedras. Se uma criança tem uma infecção do trato urinário, alguns tipos de bactérias principalmente do tipo denominado “proteus” podem causar o surgimento de cálculos renais. Alguns distúrbios metabólicos como cistinúria também pode aumentar a probabilidade de que a criança terá de pedras nos rins.
Em adultos as pedras podem formar porque a urina torna-se demasiado saturada com sais que podem formar pedras ou porque a urina carece dos inibidores normais de formação de cálculos. O citrato é um tal inibidor, porque normalmente liga-se com o cálcio que é muitas vezes envolvidos na formação de pedras.
Cerca de 85% das pedras de adultos são compostos de cálcio, e o restante são compostas de várias substâncias, incluindo o ácido úrico, cistina, ou estruvita. pedras. A estruvita mistura de magnésio, de amônio, e fosfato são também chamados pedras de infecção, porque eles decorrem do desdobramento da amônia na urina infectada com alteração do PH e precipitação dos cristais..
Pedras são mais comuns entre as pessoas com certas doenças (por exemplo, hiperparatiroidismo, desidratação e acidose tubular renal) e entre as pessoas cuja dieta é muito rica em proteínas de origem animal ou vitamina C ou que não consomem água ou cálcio suficiente. As pessoas que têm uma história familiar de formação de pedra são mais propensos a ter pedras de cálcio e de tê-los mais vezes. As pessoas que se submeteram à cirurgia para perda de peso (cirurgia bariátrica) também podem ter um risco aumentado de formação de cálculos.
Raramente, drogas (incluindo Indinavir) comum no tratamento da infecção pelo HIV podem se precipitar e formar cálculos. Pacientes com pedras nos rins pode ter dor forte nas costas que se irradia para frente em direção a bolsa escrotal em homens ou lábios vaginais em mulheres. Normalmente é uma dor intermitente que não melhora com mudança de posição. Podem também relatar dor ao urinar, ter sangue na urina ou dor em abdômen inferior. Às vezes, a dor causa náuseas e vômitos. As pedras pequenas podem passar através do trato urinário, sem causar quaisquer sintomas. Outras ficam impactadas necessitando remoção em caráter de urgência.

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é feito pela suspeita clínica, presença de sangue no exame de urina e pode ser confirmado por meio de exames de imagem que incluem o ultrassom e a tomográfica computadorizada Helicoidal (também chamado de espiral). A tomografia computadorizada (TC) que é feito sem o uso de material de contraste radiopaco é geralmente o melhor procedimento de diagnóstico. Ela permite localizar uma pedra e também indicam o grau em que a pedra está bloqueando o trato urinário. Também pode detectar muitas outras doenças que podem causar dor semelhante à dor causada por pedras. A principal desvantagem da TC é que expõe as pessoas à radiação. Ainda assim, esse risco parece prudente quando possíveis causas incluem uma outra doença grave que seria diagnosticada por CT, como um aneurisma da aorta ou apendicite. Atualmente procura-se utilizar métodos de tomografia que limitem a exposição do paciente a radiação.

TRATAMENTO


Inicialmente o tratamento de uma cólica renal(dor decorrente da passagem da pedra pelo ureter) é clínico e feito por meio de analgésicos, medicação para vômitos, hidratação, etc. Se a pedra for grande ou estiver bloqueando o fluxo de urina, o paciente pode precisar de tratamento complementar. Este tratamento pode ser feito por meio de litotripsia externa quando os cálculos são menores que 1,5 cm, não apresentam densidade alta medida pela tomografia e não estão localizados na parte inferior do rim e não existe grande dilatação do trato urinário. Neste procedimento uma máquina que emite ondas de choque que passam através do corpo e podem quebrar a pedra em pequenas partículas que podem ser excretados na urina (figura 2).

  

Figura 2: Litotripsia extracorpórea por ondas de choque – LECO

Para cálculos impactados no ureter a melhor alternativa é a ureteroscopia onde um aparelho denominado ureteroscópio é passado através da uretra (canal urinário) e após atingir a bexiga, atinge o ureter permitindo ver a pedra. A pedra é então fragmentada por meio de laser ou ondas mecânicas e seus fragmentos removidos com pinças especiais. Antigamente este procedimento só era aplicável a cálculos na parte baixa do ureter porém com o desenvolvimento de aparelhos flexíveis (figura 3) ele permite remover cálculos de todo o ureter e cálculos menores que 2,0 cm localizados no rim.

Figura 3: Ureterorrenoscopia flexível

Se a pedra é no rim, o urologista pode executar um procedimento denominado nefrolitotomia percutânea, em que um pequeno tubo guiado por raios X é inserido nas costas e inserido até o rim. O médico pode então passar um aparelho denominado nefroscópio que permite a visualização da pedra e sua fragmentações e retirada. Estes procedimentos são realizados com anestesia geral (figura 4).
Figura 4: Nefrolitotripsia percutânea

PÓS TRATAMENTO E PROFILAXIA
Após o tratamento os pacientes são orientados a beber bastante líquidos para manter a urina diluída. Devem também realizar exames metabólicos para se tentar diagnosticar a causa de formação da pedra. Nestes exames, são dosadas inúmeras substâncias no sangue e na urina que podem contribuir para a formação de pedras. Se a pedra foi recuperada, ela também deverá ser analisadas para se determinar a sua composição química. Quando uma causa subjacente pode ser identificada, ou se o paciente tem episódios repetidos de pedras nos rins, medicamentos e mudanças na dieta podem ser recomendado para evitar nova formação de pedras.

Em uma pessoa que expeliu uma pedra de cálcio, pela primeira vez, a possibilidade de formar outra pedra é de cerca de 15%  em um ano, 40% no prazo de 5 anos, e 80% em 10 anos. As medidas para impedir a formação de novos cálculos variar, dependendo da composição das pedras. Beber grandes quantidades é recomendado para a prevenção de todas as pedras. Outras medidas preventivas dependem em parte do tipo de pedra.

Pessoas com pedras de cálcio podem  ter uma condição chamada hipercalciúria, em que o cálcio em excesso é excretado na urina. Para essas pessoas, medidas que diminuam a quantidade de cálcio na urina podem ajudar a prevenir a formação de novos cálculos. Uma dessas medidas é uma dieta baixa em sódio e alta em potássio. A ingestão de cálcio deve ser normal de 1.000 a 1.500 miligramas por dia (cerca de 2 a 3 porções de produtos lácteos por dia). O risco de uma nova pedra pode ser até maior se for adotada uma dieta com muito pouco cálcio ou se tentar eliminar cálcio de sua dieta pois nestas situações o organismo começa a retirar cálcio dos ossos. Também deve-se o excesso de cálcio gerado por antiácidos que contêm cálcio e excesso de laticínios. O citrato de potássio pode ser dado para aumentar os níveis urinários de citrato uma substância que inibe a formação de cálculos de cálcio. A restrição de proteína animal na dieta e o uso diuréticos tiazídicos podem ajudar a reduzir a concentração urinária de cálcio e o risco de formação de novas pedras.

Em casos raros casos as pedras de cálcio resultar de hiperparatiroidismo, sarcoidose, toxicidade da vitamina D, acidose tubular renal ou tumores e nestes casos  a doença subjacente deve ser tratada.

Um elevado nível de oxalato na urina também contribui para a formação de pedra de cálcio (oxalato de cálcio) e pode resultar de um excesso de consumo de alimentos ricos em oxalato, tais como espinafre, cacau, nozes, pimenta e chá.

Para pedras que contêm ácido úrico, uma dieta pobre em fontes animais de proteína (tais como carne, aves, e peixe) é recomendado, porque a proteína animal aumenta o nível de ácido úrico na urina. Se uma alteração na dieta não é eficaz, medicamentos tais como alopurinol podem ser administrados para reduzir a produção de ácido úrico. O citrato de potássio também pode ser utilizado e portadores de pedras de ácido úrico para tornar a urina alcalina reduzindo a precipitação dos cristais de ácido úrico.
Nos portadores de cálculos de cistina os níveis de cistina na urina devem ser mantidos baixos. Isto pode ser obtido por meio de uma grande ingestão de líquidos e, por vezes medicamentos.
Finalmente, portadores de litíase (pedras nos rins) devem realizar exames periódicos de imagem, no caso ultrassonografias, a fim de se detectar precocemente quaisquer recidivas dos cálculos.

 

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