Hiperplasia Benigna da Próstata

Hiperplasia Prostática Benígna

O aumento benigno da próstata ocorre por uma proliferação exagerada das células a nível da zona de transição da próstata, região próxima ao canal uretral. Estudos em cadáveres demonstraram que o fenômeno tem início antes dos 40 anos porém o aumento prostático se tornará clinicamente detectável apenas a partir dos 50 anos na maioria dos pacientes, tornando-se mais prevalente com o decorrer da idade. Desta forma 40 – 50% dos homens acima de 70 anos tem hiperplasia próstata (aumento do número de células da próstata.

O aumento da próstata não implica necessariamente na presença de sintomas a nível de trato urinário. Estes sintomas atualmente classificados como de enchimento (frequência miccional aumentada, nictúria que consiste em acordar a noite para urinar, urgência miccional e incontinência por urgência) e de esvaziamento (jato fraco, hesitação para urinar, gotejamento terminal, sensação de esvaziamento incompleto) classicamente eram denominados como sintomas de “prostatismo”. Atualmente sabemos que este conjunto de sintomas não se encontra necessariamente relacionado ao aumento prostático podendo ocorrer inclusive em mulheres. Trinta e cinco por cento dos homens acima de 60 anos tem algum sintoma de prostatismo. A presença de aumento prostático não implica necessariamente ao fluxo urinário. Paralelamente podemos ter situações em que próstatas clinicamente sem aumento podem resultar em obstrução e/ou sintomas de prostatismo conforme demonstra o a . Nestes pacientes, mínimos aumentos da próstata podem resultar em compressão do canal urinário (uretra) que passa por dentro da glândula conforme mostra a figura 1. Por isto, atualmente prefere-se o termo STUI (sintomas do trato urinário inferior) ao invés de prostatismo.

Figura 1: Anatomia masculina mostrando a uretra passando no interior da glândula prostática

A avaliação destes pacientes tem dois objetivos, inicialmente confirmar o diagnóstico de HPB afastando a presença concomitante de Câncer de Próstata. É importante frisar que pacientes com aumento prostático tem a mesma chance de possuírem câncer que aqueles pacientes cuja próstata tem tamanho normal. Outrossim é importante esclarecer aos pacientes que, embora possa haver concomitância entre HPB e câncer de próstata não é possível a transformação de um aumento benigno em câncer e que cirurgias de tratamento de HPB não previnem o desenvolvimento de câncer. Outro objetivo da avaliação inicial é situar o paciente dentro do diagrama e determinar ou não a necessidade de tratamento. Além disto é importante afastar repercussões da doença prostática nos rins devido a eventuais micções com alta pressão que podem se transmitir aos mesmos ou complicações infecciosas da mesma que indicariam tratamento cirúrgico.

     

Figura 2: O diagrama representa as possibilidades de acometimento do trato urinário inferior na HPB, pode ocorrer associação entre aumento prostático, obstrução e sintomatologia. Além disto todas as três condições mencionadas no gráfico podem ocorrer isoladamente. 

AVALIAÇÃO MÍNIMA EM PORTADORES DE HPB

História detalhada: Especial atenção deve ser dada quanto a presença de patologia associadas e seu eventuais tratamentos. Patologias neurológicas podem simular sintomas de dificuldade miccional, cirurgias prévia sobre o trato urinário devem ser investigadas. Tratamentos com diuréticos podem expor um trato urinário inferior limítrofe a uma sobrecarga de volume levando a sintomatologia exuberante.

Exame físico: Através do toque retal é possível uma ideia do volume prostático bem como da eventual presença de nódulos ou áreas endurecidas a nível prostático. Todo nódulo ou área endurecida deve ser biopsiados uma vez que existe uma possibilidade de câncer de 30% e 50% respectivamente, associada a estas situações.

Quantificação dos sintomas: Visa uniformizar a avaliação inicial e, desta forma permitir a classificação entre portadores de sintomas leves, moderados ou severos. Visa também avaliar a eficácia do tratamento em termos de sintomatologia bem como permitir a comparação de resultados entre diferentes autores uma vez que identifica o grau de sintomatologia da população investigada. É realizada através do preenchimento pelo próprio paciente de tabelas onde constam os principais sintomas relacionados a HPB e escores que quantificam a frequência em que os mesmos ocorreram no último mês: jato fraco, gotejamento terminal, sensação de esvaziamento incompleto, redução do intervalo entre as micções, presença de nictúria (micções durante a noite), ocorrência de urgência ou urge-incontinência e ainda uma questão quanto ao comprometimento da qualidade de vida em decorrência do distúrbio miccional. Existem vários questionários de sintomas disponíveis mas o mais utilizado é o I-PSS (International Prostate Symptom Score) ou Escore Internacional de Sintomas da Próstata. O uso deste escore permite classificar, de acordo com a pontuação, a severidade da sintomatologia do paciente

                               IPSS =   

Diário Miccional: Trata-se de medida simples e barata no sentido de caracterizar o hábito miccional diário do paciente. O paciente recebe uma pequena brochura  =Formulário que deve ser preenchida por um período de 3 a 7 dias na qual ele anota o volume urinado a cada horário bem como eventuais episódios de perdas e seus fatores desencadeantes. Permite caracterizar de forma mais objetiva os sintomas do paciente bem como determinar o volume urinário diário ( figura 2).

Exames laboratoriais: Exames de urina são obrigatórios  no sentido de se afastar infecções urinárias. A dosagem de creatinina serve para avaliar a função renal. A dosagem de glicose sanguínea permite afastar a presença de diabetes. A dosagem de antígeno prostático específico juntamente com o toque retal permitem afastar ou sugerir a presença de câncer de próstata associado. Pacientes com PSA acima de 4,0 ng/dl devem ser biopsiados com exceção daqueles acima de 70 anos em que o limite de tolerância é estendido a 6,0 ng/dl.

Fluxometria: Trata-se de exame não invasivo que permite avaliar de forma objetiva a micção. É realizado solicitando-se ao paciente que urine dentro de um aparelho denominado fluxômetro. Quando o fluxo máximo for superior a 15 ml/Seg. existe uma possibilidade de 85% de que o paciente não apresente obstrução. Também apresenta valor  importante no seguimento pós cirúrgico de portadores de HPB.

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR:

Ultrassonografia: Deve ser realizada quando a avaliação inicial deixar dúvidas quanto a etiologia dos sintomas. Por exemplo quando houverem sintomas não característicos da HPB como disúria e hematúria ou quando existir alterações dos exames laboratoriais como por exemplo aumento da creatinina. Permite a avaliação anatômica do trato urinário constatando presença de cálculos, hidronefrose, tumores, etc. Também permite avaliar o volume prostático e o resíduo pós miccional devendo ser indicada nos casos em que se propõe um tratamento cirúrgico da HPB.

Uretrocistografia: Permite a avaliação da uretra e da bexiga. Deve ser indicada em pacientes com história de sondagens vesicais prévia ou traumatismos uretrais tais como queda a cavaleiro e fraturas de bacia.

Uretrocistoscopia: Deve ser indicada em pacientes com história de hematúria macroscópica ou disúria importante. Deve ser acompanhada de biópsias vesicais ao acaso no sentido de se afastar a presença de câncer de bexiga.

Urodinâmica: É o único exame  que permite o diagnóstico de obstrução infra-vesical. É indicado em indivíduos jovens com prostatismo, em pacientes com patologia neurológica, com cirurgias prévias do trato urinário inferior ou em pacientes em que não haja correlação entre a sintomatologia e a fluxometria. Alguns autores defendem sua indicação sistemática sempre que se cogite o tratamento cirúrgico da HPB mas isto não é aceito de forma universal.

Tratamento da HPB:

Medidas gerais:

Inicialmente deve-se ater a condições externas ao trato urinário. Através do diário miccional pode-se adequar a ingestão hídrica no sentido de evitar sobrecarga sobre um trato urinário inferior em condições limítrofes. Sabe-se que um paciente não necessita urinar mais que 1500 ml/ dia para suas necessidades metabólicas. Pacientes diabéticos devem ser controlados no sentido de reduzir a poliúria. Pacientes hipertensos tomando diuréticos devem ter sua medicação revista o sentido de se aliviar sobrecarga hídrica sobre o trato urinário. Pacientes portadores de insuficiência cardíaca e poliúria noturna devem ser compensados visando evitar a redistribuição noturna de fluidos.

Bloqueadores da 5 alfa-redutase: As drogas deste grupo, finasterida na dose de 5 mg e dutasterida 0,5 mg atuam bloqueando a conversão de testosterona em 5 hidroxitestosterona. A médio prazo levam a uma redução de até 30% no volume prostático. Contudo esta redução leva apenas a discreta melhora do fluxo e sintomas urinários. Parece também reduzir a possibilidade de retenção urinária. Apresentam como efeito colateral a redução da libido bem como alteração do PSA reduzindo seu valor basal. Tem sua principal indicação em portadores de próstatas de grande volume e com contraindicação ao uso e alfa bloqueadores.

Alfa Bloqueadores: Atuam relaxando a musculatura lisa da próstata e permitindo micção com melhor fluxo e queda dos sintomas. Apresentam efeitos superiores aos bloqueadores de enzima de conversão principalmente em pacientes portadores de próstatas de volume pouco aumentado. Existem diferentes alfa bloqueadores disponíveis no mercado tais como terazosina, alfuzosima e doxazosina e alfa bloqueadores mais seletivo de receptores prostáticos como a tamsulozina. A ocorrência de tontura e hipotensão são os efeitos colaterais principais dos alfa bloqueadores, principalmente os não seletivos. Por esta razão, no caso de bloqueadores não seletivos, recomenda-se utilizar aqueles de liberação lenta ou o início do tratamento com doses baixas que são progressivamente aumentadas e para os pacientes hipertensos recomenda-se, após um mês de tratamento, o retorno a seu clínico a fim de se verificar a possibilidade de redução da dose dos hipotensores em uso pelo paciente.

Terapêutia medicamentosa combinada: Consiste na associação de um bloqueador alfa a um inibidor da 5-alfa redutase. Nos casos onde além da sintomatologia o paciente apreenta um volume prostatico superior a 40 grs. a associação dos medicamentos pode apresentar efeito superior ao uso isolado destas drogas. Existem disponíveis comercialmente medicamento onde as drogas já são associadas em um único comprimido

Associação alfa-bloqueador / anticolinérgcio; Em pacintes que apresentam sintomas de hiperatividade detrusora assoiado a sintomas de bexiga hiperativa, a ssociação de uma droga antocolinergica pode resultar em melhora substancial dos sintomas. Inicialmente existia a precocupação de que o anticolinergico pudesse levar a uma aumento do resíduo pós micciona e até retenção urinária contudo este efeito adverso não ocorreu estudos clínicos controlados. Assim com ono ítem anterior, existem disponíveis comercialmente medicamento onde as drogas já são associadas em um único comprimido.

O tadalafil (Cialis) é uma droga classicamente utilizada para o tratamento de disfunção erétil. Estudos sugerem que esta medicação permite também o relaxamento da musculatura lisa da próstata melhorando a micção. É geralmente prescrito somente aos homens que além do problema prostatico também sofrem de disfunção erétil.

Tratamento cirúrgico: O tratamento cirúrgico da HPB tem sua indicação formal em pacientes com repercussão da obstrução sobre o trato urinário superior, infecções do trato urinário de repetição ou sangramento frequente. Também são candidatos ao tratamento cirúrgico pacientes sintomáticos que não apresentaram resposta satisfatória ao tratamento medicamentoso. Alguns pacientes também optam pelo tratamento cirúrgico por desejarem uma solução duradoura de seu problema evitando uso de medicamentos em caráter definitivo. A cirurgia pode ser realizada de várias formas sendo a mais comum a ressecção endoscópica de próstata (RTU) também conhecida como raspagem da próstata que é realizada via endoscópica através uretra e pode ser indicada na maioria dos casos de HPB. Em pacientes com próstata de grandes dimensões (maiores que 80 gramas) a RTU deve ser evitado pela possibilidade de absorção exagerada de fluidos. Uma alternativa a RTU é a ablação prostatica por meio de laser verde de alta potência. Neste procedimento também é realizada uma endoscopia e um laser de alta energia denominado greenlaser é utilizado para destruir (vaporizar) a porção da próstata próxima ao canal urinário. A terapia com laser geralmente alivia os sintomas de imediato e tem um menor risco de sangramento que a RTU podendo ser relaizada mesmo na vigência de anticoagulantes o que representa uma vantagem adicional em pacientes com doenças coronarianas e “stents” cardíacos que necessitam utilizar medicamentos para afinar o sangue. Em pacients com próstatas maiores existe a possibilidade de se utilizar um laser denominado Holmium que permite enuclear (retirar) apenas a porção central da próstata (HoLAP). Um dos problemas com procedimentos a laser é eles podem causar sintomas urinários como urgência para urinar, ardor (disúria) por um período de até dois meses após a cirurgia. Além disso, os procedimentos a laser que vaporizam o tecido não permitem a obtenção de material para análise o que pode ser um inconveniente em pacientes que apresentam alguma elevação do exame de PSA (antígeno prostatico específico). Nos casos de enucleação com o laser o laser Hólmion (HoLEP) o tecido removida pode ser examinado para ajudar na detecção de câncer da Próstata e outras condições. Em próstatas de gande dimensões (maiores que 80 grs) é recomendada a retirada da proção central da próstata através de uma pequena incisão abdominal (Prostatectomia aberta.) Neste caso, o cirurgião faz uma pequena incisão na parte inferior de seu seu abdômen para alcançar a próstata e remover o tecido. Permite abordar também problemas na bexiga como pedras e divertículos. A retirada da parte central da próstata também pode er realizada por laparoscopia e, mais recentemente, até mesmo com o auxilio de um Robô a fim de se evitar a necessidade de uma incisão cirurgica. Existe também na literatura médica um porcedimento denominado embolização da próstata. Trata-se de um procedimento experimental onde o fornecimento de sangue para a próstata é selectivamente bloqueado através de micropartículas injetadas nas artérias que nutrem a próstata, fazendo com que a próstata diminuia de tamanho. Embora teoricamente atrativo, existem  poucos trabalho controlados comprovando a eficácia de curto e longo prazo deste procedimento. Além disso eiste uma preocupação de que estas micro particulas possam atingir e levar a isquemia de órgão adjacentes como a bexiga e a uretra.

Efeitos adversos de todas as cirurgias para tratamento da hiperplasia prostática benigna incluem o surgimento de disfunção erétil em 1 a 3% dos pacientes operados e até de incontinência urinária em menos de 1% destes pacientes. Um efeito comum desta cirurgia é o surgimento de ejaculação retrógrada que consiste na volta do esperma para dentro da bexiga ao invés de ser eliminado durante o orgasmo. Contudo, como o prazer sexual é preservado, os pacientes normalmente se adaptam rapidamente a esta situação e este sintoma constitui num problema apenas em pacientes que ainda desejam ter filhos. Todos estes procedimentos requerem uma internação de 1 (laser) a 4 dias (prostatectomia aberta). Cuidados pós operatórios de todos os procedimentos incluem a ingestão de líquidos, uso de antibióticos e a realização de repouso.

É importante frisar que, visando minimizar os efeitos adversos da retirada total da próstata, todas as cirurgias para tratamento da hiperplasia prostática benigna removem apenas a porção central da glândula e o risco de desenvolvimento de um tumor permanece igual ao da população normal não operada. Por esta razão o paciente deverá continuar realizando exames anuais de toque retal e PSA para prevenir o surgimento de tumores.

Cuidados de acompanhamento
Seu cuidado follow-up vai depender da técnica específica utilizada para tratar a próstata alargada. É recomendado a limitação trabalho pesado e exercício excessivo durante sete dias se você tem ablação a laser, ablação agulha transuretral ou terapia de microondas transuretral. Se você tem prostatectomia aberta ou assistida por robô, pode ser necessário restringir a atividade por seis semanas

Hiperplasia Prostática Benígna

O aumento benigno da próstata ocorre por uma proliferação exagerada das células a nível da zona de transição da próstata, região próxima ao canal uretral. Estudos em cadáveres demonstraram que o fenômeno tem início antes dos 40 anos porém o aumento prostático se tornará clinicamente detectável apenas a partir dos 50 anos na maioria dos pacientes, tornando-se mais prevalente com o decorrer da idade. Desta forma 40 - 50% dos homens acima de 70 anos tem hiperplasia próstata (aumento do número de células da próstata.

O aumento da próstata não implica necessariamente na presença de sintomas a nível de trato urinário. Estes sintomas atualmente classificados como de enchimento (frequência miccional aumentada, nictúria que consiste em acordar a noite para urinar, urgência miccional e incontinência por urgência) e de esvaziamento (jato fraco, hesitação para urinar, gotejamento terminal, sensação de esvaziamento incompleto) classicamente eram denominados como sintomas de “prostatismo”. Atualmente sabemos que este conjunto de sintomas não se encontra necessariamente relacionado ao aumento prostático podendo ocorrer inclusive em mulheres. Trinta e cinco por cento dos homens acima de 60 anos tem algum sintoma de prostatismo. A presença de aumento prostático não implica necessariamente ao fluxo urinário. Paralelamente podemos ter situações em que próstatas clinicamente sem aumento podem resultar em obstrução e/ou sintomas de prostatismo conforme demonstra o a . Nestes pacientes, mínimos aumentos da próstata podem resultar em compressão do canal urinário (uretra) que passa por dentro da glândula conforme mostra a figura 1. Por isto, atualmente prefere-se o termo STUI (sintomas do trato urinário inferior) ao invés de prostatismo.

Figura 1: Anatomia masculina mostrando a uretra passando no interior da glândula prostática

A avaliação destes pacientes tem dois objetivos, inicialmente confirmar o diagnóstico de HPB afastando a presença concomitante de Câncer de Próstata. É importante frisar que pacientes com aumento prostático tem a mesma chance de possuírem câncer que aqueles pacientes cuja próstata tem tamanho normal. Outrossim é importante esclarecer aos pacientes que, embora possa haver concomitância entre HPB e câncer de próstata não é possível a transformação de um aumento benigno em câncer e que cirurgias de tratamento de HPB não previnem o desenvolvimento de câncer. Outro objetivo da avaliação inicial é situar o paciente dentro do diagrama e determinar ou não a necessidade de tratamento. Além disto é importante afastar repercussões da doença prostática nos rins devido a eventuais micções com alta pressão que podem se transmitir aos mesmos ou complicações infecciosas da mesma que indicariam tratamento cirúrgico.

     

Figura 2: O diagrama representa as possibilidades de acometimento do trato urinário inferior na HPB, pode ocorrer associação entre aumento prostático, obstrução e sintomatologia. Além disto todas as três condições mencionadas no gráfico podem ocorrer isoladamente. 

AVALIAÇÃO MÍNIMA EM PORTADORES DE HPB

História detalhada: Especial atenção deve ser dada quanto a presença de patologia associadas e seu eventuais tratamentos. Patologias neurológicas podem simular sintomas de dificuldade miccional, cirurgias prévia sobre o trato urinário devem ser investigadas. Tratamentos com diuréticos podem expor um trato urinário inferior limítrofe a uma sobrecarga de volume levando a sintomatologia exuberante.

Exame físico: Através do toque retal é possível uma ideia do volume prostático bem como da eventual presença de nódulos ou áreas endurecidas a nível prostático. Todo nódulo ou área endurecida deve ser biopsiados uma vez que existe uma possibilidade de câncer de 30% e 50% respectivamente, associada a estas situações.

Quantificação dos sintomas: Visa uniformizar a avaliação inicial e, desta forma permitir a classificação entre portadores de sintomas leves, moderados ou severos. Visa também avaliar a eficácia do tratamento em termos de sintomatologia bem como permitir a comparação de resultados entre diferentes autores uma vez que identifica o grau de sintomatologia da população investigada. É realizada através do preenchimento pelo próprio paciente de tabelas onde constam os principais sintomas relacionados a HPB e escores que quantificam a frequência em que os mesmos ocorreram no último mês: jato fraco, gotejamento terminal, sensação de esvaziamento incompleto, redução do intervalo entre as micções, presença de nictúria (micções durante a noite), ocorrência de urgência ou urge-incontinência e ainda uma questão quanto ao comprometimento da qualidade de vida em decorrência do distúrbio miccional. Existem vários questionários de sintomas disponíveis mas o mais utilizado é o I-PSS (International Prostate Symptom Score) ou Escore Internacional de Sintomas da Próstata. O uso deste escore permite classificar, de acordo com a pontuação, a severidade da sintomatologia do paciente

                               IPSS =   

Diário Miccional: Trata-se de medida simples e barata no sentido de caracterizar o hábito miccional diário do paciente. O paciente recebe uma pequena brochura  =Formulário que deve ser preenchida por um período de 3 a 7 dias na qual ele anota o volume urinado a cada horário bem como eventuais episódios de perdas e seus fatores desencadeantes. Permite caracterizar de forma mais objetiva os sintomas do paciente bem como determinar o volume urinário diário ( figura 2).

Exames laboratoriais: Exames de urina são obrigatórios  no sentido de se afastar infecções urinárias. A dosagem de creatinina serve para avaliar a função renal. A dosagem de glicose sanguínea permite afastar a presença de diabetes. A dosagem de antígeno prostático específico juntamente com o toque retal permitem afastar ou sugerir a presença de câncer de próstata associado. Pacientes com PSA acima de 4,0 ng/dl devem ser biopsiados com exceção daqueles acima de 70 anos em que o limite de tolerância é estendido a 6,0 ng/dl.

Fluxometria: Trata-se de exame não invasivo que permite avaliar de forma objetiva a micção. É realizado solicitando-se ao paciente que urine dentro de um aparelho denominado fluxômetro. Quando o fluxo máximo for superior a 15 ml/Seg. existe uma possibilidade de 85% de que o paciente não apresente obstrução. Também apresenta valor  importante no seguimento pós cirúrgico de portadores de HPB.

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR:

Ultrassonografia: Deve ser realizada quando a avaliação inicial deixar dúvidas quanto a etiologia dos sintomas. Por exemplo quando houverem sintomas não característicos da HPB como disúria e hematúria ou quando existir alterações dos exames laboratoriais como por exemplo aumento da creatinina. Permite a avaliação anatômica do trato urinário constatando presença de cálculos, hidronefrose, tumores, etc. Também permite avaliar o volume prostático e o resíduo pós miccional devendo ser indicada nos casos em que se propõe um tratamento cirúrgico da HPB.

Uretrocistografia: Permite a avaliação da uretra e da bexiga. Deve ser indicada em pacientes com história de sondagens vesicais prévia ou traumatismos uretrais tais como queda a cavaleiro e fraturas de bacia.

Uretrocistoscopia: Deve ser indicada em pacientes com história de hematúria macroscópica ou disúria importante. Deve ser acompanhada de biópsias vesicais ao acaso no sentido de se afastar a presença de câncer de bexiga.

Urodinâmica: É o único exame  que permite o diagnóstico de obstrução infra-vesical. É indicado em indivíduos jovens com prostatismo, em pacientes com patologia neurológica, com cirurgias prévias do trato urinário inferior ou em pacientes em que não haja correlação entre a sintomatologia e a fluxometria. Alguns autores defendem sua indicação sistemática sempre que se cogite o tratamento cirúrgico da HPB mas isto não é aceito de forma universal.

Tratamento da HPB:

Medidas gerais:

Inicialmente deve-se ater a condições externas ao trato urinário. Através do diário miccional pode-se adequar a ingestão hídrica no sentido de evitar sobrecarga sobre um trato urinário inferior em condições limítrofes. Sabe-se que um paciente não necessita urinar mais que 1500 ml/ dia para suas necessidades metabólicas. Pacientes diabéticos devem ser controlados no sentido de reduzir a poliúria. Pacientes hipertensos tomando diuréticos devem ter sua medicação revista o sentido de se aliviar sobrecarga hídrica sobre o trato urinário. Pacientes portadores de insuficiência cardíaca e poliúria noturna devem ser compensados visando evitar a redistribuição noturna de fluidos.

Bloqueadores da 5 alfa-redutase: As drogas deste grupo, finasterida na dose de 5 mg e dutasterida 0,5 mg atuam bloqueando a conversão de testosterona em 5 hidroxitestosterona. A médio prazo levam a uma redução de até 30% no volume prostático. Contudo esta redução leva apenas a discreta melhora do fluxo e sintomas urinários. Parece também reduzir a possibilidade de retenção urinária. Apresentam como efeito colateral a redução da libido bem como alteração do PSA reduzindo seu valor basal. Tem sua principal indicação em portadores de próstatas de grande volume e com contraindicação ao uso e alfa bloqueadores.

Alfa Bloqueadores: Atuam relaxando a musculatura lisa da próstata e permitindo micção com melhor fluxo e queda dos sintomas. Apresentam efeitos superiores aos bloqueadores de enzima de conversão principalmente em pacientes portadores de próstatas de volume pouco aumentado. Existem diferentes alfa bloqueadores disponíveis no mercado tais como terazosina, alfuzosima e doxazosina e alfa bloqueadores mais seletivo de receptores prostáticos como a tamsulozina. A ocorrência de tontura e hipotensão são os efeitos colaterais principais dos alfa bloqueadores, principalmente os não seletivos. Por esta razão, no caso de bloqueadores não seletivos, recomenda-se utilizar aqueles de liberação lenta ou o início do tratamento com doses baixas que são progressivamente aumentadas e para os pacientes hipertensos recomenda-se, após um mês de tratamento, o retorno a seu clínico a fim de se verificar a possibilidade de redução da dose dos hipotensores em uso pelo paciente.

Terapêutia medicamentosa combinada: Consiste na associação de um bloqueador alfa a um inibidor da 5-alfa redutase. Nos casos onde além da sintomatologia o paciente apreenta um volume prostatico superior a 40 grs. a associação dos medicamentos pode apresentar efeito superior ao uso isolado destas drogas. Existem disponíveis comercialmente medicamento onde as drogas já são associadas em um único comprimido

Associação alfa-bloqueador / anticolinérgcio; Em pacintes que apresentam sintomas de hiperatividade detrusora assoiado a sintomas de bexiga hiperativa, a ssociação de uma droga antocolinergica pode resultar em melhora substancial dos sintomas. Inicialmente existia a precocupação de que o anticolinergico pudesse levar a uma aumento do resíduo pós micciona e até retenção urinária contudo este efeito adverso não ocorreu estudos clínicos controlados. Assim com ono ítem anterior, existem disponíveis comercialmente medicamento onde as drogas já são associadas em um único comprimido.

O tadalafil (Cialis) é uma droga classicamente utilizada para o tratamento de disfunção erétil. Estudos sugerem que esta medicação permite também o relaxamento da musculatura lisa da próstata melhorando a micção. É geralmente prescrito somente aos homens que além do problema prostatico também sofrem de disfunção erétil.

Tratamento cirúrgico: O tratamento cirúrgico da HPB tem sua indicação formal em pacientes com repercussão da obstrução sobre o trato urinário superior, infecções do trato urinário de repetição ou sangramento frequente. Também são candidatos ao tratamento cirúrgico pacientes sintomáticos que não apresentaram resposta satisfatória ao tratamento medicamentoso. Alguns pacientes também optam pelo tratamento cirúrgico por desejarem uma solução duradoura de seu problema evitando uso de medicamentos em caráter definitivo. A cirurgia pode ser realizada de várias formas sendo a mais comum a ressecção endoscópica de próstata (RTU) também conhecida como raspagem da próstata que é realizada via endoscópica através uretra e pode ser indicada na maioria dos casos de HPB. Em pacientes com próstata de grandes dimensões (maiores que 80 gramas) a RTU deve ser evitado pela possibilidade de absorção exagerada de fluidos. Uma alternativa a RTU é a ablação prostatica por meio de laser verde de alta potência. Neste procedimento também é realizada uma endoscopia e um laser de alta energia denominado greenlaser é utilizado para destruir (vaporizar) a porção da próstata próxima ao canal urinário. A terapia com laser geralmente alivia os sintomas de imediato e tem um menor risco de sangramento que a RTU podendo ser relaizada mesmo na vigência de anticoagulantes o que representa uma vantagem adicional em pacientes com doenças coronarianas e "stents" cardíacos que necessitam utilizar medicamentos para afinar o sangue. Em pacients com próstatas maiores existe a possibilidade de se utilizar um laser denominado Holmium que permite enuclear (retirar) apenas a porção central da próstata (HoLAP). Um dos problemas com procedimentos a laser é eles podem causar sintomas urinários como urgência para urinar, ardor (disúria) por um período de até dois meses após a cirurgia. Além disso, os procedimentos a laser que vaporizam o tecido não permitem a obtenção de material para análise o que pode ser um inconveniente em pacientes que apresentam alguma elevação do exame de PSA (antígeno prostatico específico). Nos casos de enucleação com o laser o laser Hólmion (HoLEP) o tecido removida pode ser examinado para ajudar na detecção de câncer da Próstata e outras condições. Em próstatas de gande dimensões (maiores que 80 grs) é recomendada a retirada da proção central da próstata através de uma pequena incisão abdominal (Prostatectomia aberta.) Neste caso, o cirurgião faz uma pequena incisão na parte inferior de seu seu abdômen para alcançar a próstata e remover o tecido. Permite abordar também problemas na bexiga como pedras e divertículos. A retirada da parte central da próstata também pode er realizada por laparoscopia e, mais recentemente, até mesmo com o auxilio de um Robô a fim de se evitar a necessidade de uma incisão cirurgica. Existe também na literatura médica um porcedimento denominado embolização da próstata. Trata-se de um procedimento experimental onde o fornecimento de sangue para a próstata é selectivamente bloqueado através de micropartículas injetadas nas artérias que nutrem a próstata, fazendo com que a próstata diminuia de tamanho. Embora teoricamente atrativo, existem  poucos trabalho controlados comprovando a eficácia de curto e longo prazo deste procedimento. Além disso eiste uma preocupação de que estas micro particulas possam atingir e levar a isquemia de órgão adjacentes como a bexiga e a uretra.

Efeitos adversos de todas as cirurgias para tratamento da hiperplasia prostática benigna incluem o surgimento de disfunção erétil em 1 a 3% dos pacientes operados e até de incontinência urinária em menos de 1% destes pacientes. Um efeito comum desta cirurgia é o surgimento de ejaculação retrógrada que consiste na volta do esperma para dentro da bexiga ao invés de ser eliminado durante o orgasmo. Contudo, como o prazer sexual é preservado, os pacientes normalmente se adaptam rapidamente a esta situação e este sintoma constitui num problema apenas em pacientes que ainda desejam ter filhos. Todos estes procedimentos requerem uma internação de 1 (laser) a 4 dias (prostatectomia aberta). Cuidados pós operatórios de todos os procedimentos incluem a ingestão de líquidos, uso de antibióticos e a realização de repouso.

É importante frisar que, visando minimizar os efeitos adversos da retirada total da próstata, todas as cirurgias para tratamento da hiperplasia prostática benigna removem apenas a porção central da glândula e o risco de desenvolvimento de um tumor permanece igual ao da população normal não operada. Por esta razão o paciente deverá continuar realizando exames anuais de toque retal e PSA para prevenir o surgimento de tumores.

Cuidados de acompanhamento Seu cuidado follow-up vai depender da técnica específica utilizada para tratar a próstata alargada. É recomendado a limitação trabalho pesado e exercício excessivo durante sete dias se você tem ablação a laser, ablação agulha transuretral ou terapia de microondas transuretral. Se você tem prostatectomia aberta ou assistida por robô, pode ser necessário restringir a atividade por seis semanas