Câncer da Próstata

O Câncer de próstata representa o câncer mais frequente no sexo masculino e a segunda causa de mortalidade relacionada a câncer no Brasil. Após os 50 anos 42% dos homens podem ter alterações compatíveis com câncer de Próstata (CaP) em achados de autópsias. No entanto como geralmente se trata de um tumor indolente, apenas 9.5% terão esta doença diagnosticada e 2.9% morrerão da mesma.

Diagnóstico Precoce:

Como o câncer de próstata se constitui numa patologia com índices de cura superiores a 80% quando diagnosticada precocemente, o diagnóstico do Ca de Próstata numa fase em que o mesmo está confinado ao órgão tem se tornado cada vez mais importante até como forma de se aumentar a longevidade das pessoas do sexo masculino. Nesta situação o tratamento cirúrgico ou radioterápico proporciona elevados índices de cura. Nos casos em que o diagnóstico é feito tardiamente com o estadiamento mostrando que a doença não está mais confinada à próstata o tratamento é principalmente baseado na hormoniterapia e não visa mais a cura mas sim uma melhora na qualidade de vida e sobrevida destes pacientes.

O diagnóstico precoce do câncer prostático é possibilitado pela realização anual de toque retal e dosagem de PSA. Naqueles pacientes com toque retal alterado existe uma possibilidade de cerca de 35% de câncer e naqueles com PSA > 4.0, possibilidade de 35 a 50%. A combinação de toque retal e dosagem de PSA fornece uma sensibilidade superior a 70% na detecção destes tumores. O diagnóstico definitivo é feito através da biópsia trans-retal de próstata abordando-se a área suspeita naqueles casos com toque alterado ou através de biópsia randomizadas guiadas por ultrassom em número de pelo menos 06 nos casos em que apenas o PSA é alterado. Caso a uma biópsia seja negativa existe 70 % de chance de não haver câncer. Duas biópsias negativas elevam este valor para 90%.

A fim de se aumentar a especificidade da determinação do PSA, evitando-se a realização de repetidas biópsia em pacientes com PSA igual ou superior a 4 tem-se tentado correlacionar esta dosagem com o volume prostático (densidade de PSA), com a velocidade de aumento anual do mesmo (velocidade de PSA), com a idade e também fazendo-se a relação entre o PSA livre e PSA total. Estes métodos embora possam auxiliar a evitar biópsia de repetição em pacientes com PSA pouco elevado, principalmente entre 4 e 10 ng/ml, não são suficientes para evitar a realização de pelo menos duas biópsias. A exceção são os pacientes com mais de 70 anos onde níveis de PSA entre 5 e 6 ng/ml podem se apenas acompanhados. Para pacientes com PSA acima de 10 tais parâmetros não mais se aplicam pois a possibilidade de câncer é próxima de 50% devendo a biópsia ser repetida.

Fatores Prognósticos:

Uma vez que o paciente apresente um câncer de próstata alguns fatores podem ser úteis no sentido de se prever o comportamento destes tumores indicando se o tratamento a ser adotado deve ser mais ou menos agressivo e dando uma idéia da possibilidade de cura e/ou sobrevida aos portadores deste tipo de tumor.

Entre os fatores prognósticos favoráveis o PSA inicial deve ser considerado pois em pacientes com PSA< 10ng/ml raramente encontramos linfonodos acometidos ou outros sinais de doença a distância. Geralmente tratam-se de tumores localizados passíveis de tratamento curativo

O grau histológico também representa um fator prognóstico , a grande maioria de pacientes com escore de gleason < 7 na biópsia raramente tem gânglios acometidos. A combinação de PSA < 10 e Gleason < 7 pode dispensar a realização de linfadenectomia nos casos em que se opta por tratamento cirúrgico A análise do material obtido através da prostatectomia também é de suma importância no prognóstico uma vez que o estadiamento pré operatório geralmente subestadia a doença. Outros fatores indicativos de pior prognóstico incluem invasão capsular, margem uretral comprometida, acometimento de vesículas seminais, etc. Acometimento ganglionar indica altíssima chance de recorrência e péssimo prognóstico sendo recomendado a interrupção da cirurgia quando este acometimento é detectado no intra-operatório de pacientes com poucos sintomas.

Naqueles pacientes cujo tumor foi diagnosticado numa fase mais avançada, com doença a distância, portanto candidatos a tratamento hormonal, a análise de alguns destes fatores permitirá que se tenha uma idéia da agressividade da doença e, portanto da sobrevida maior ou menor do paciente.

Nos Estados Unidos a chance de um recém-nato desenvolver um câncer de próstata (CP) varia de 9% a 16,5%; e de morrer dessa enfermidade é de, aproximadamente, 3%. (Altekruse, SF., et al, 2010; http://www.cancer.gov). Segundo estatísticas do National Cancer Institute são esperados 241.740 casos novos, e 28.170 mortes devido ao CP em 2012. No Brasil, segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), o câncer de próstata é o tipo mais frequente na população masculina. Segundo estimativas do INCA são esperados 60.180 casos novos somente para o ano de 2012. Sendo que a taxa bruta de CP está estimada em 62,54 por 100 mil habitantes no Brasil (Jemal, A., et al, 2010; http://www2.inca.gov.br). Hoje, a Associação Americana de Câncer recomenda exames periódicos de próstata a partir dos 50 anos com frequência anual. Esta avaliação deve incluir a palpação digital da glândula pelo toque retal associado à dosagem do PSA sérico. Nos indivíduos da raça negra ou que tenham antecedente familiar de câncer de próstata recomenda-se que essa avaliação seja feita a partir dos 40 anos (Mettlin, C. et al, 1993). Esses dois fatores - mais exames periódicos e melhor informação da população leiga e médica - associados ao aumento da longevidade da população (Lunenfeld, B., 2002), fizeram aumentar significativamente o número de diagnósticos de cânceres de próstata localizados, principalmente em faixas etárias próximas aos 50 anos (Lu-Yao, G. L. and Yao, S. L., 1997). Desta forma se observou um aumento significativo no número de pacientes com possibilidade de tratamento curativo do câncer da próstata (Etzioni, R., et al, 1999), no entanto criou um novo tipo de doença: “O homem com aumento do PSA, mas sem o diagnóstico do câncer de próstata”. A realização em excesso de biópsias de próstata indicada por critérios de elevação do PSA sérico permitiu um aumento do diagnóstico de CP indolentes e de baixo grau (Leal Jet al, Cancer statistics, 2004). O maior número de biópsias de próstata realizadas produziu mais Infecções (2% de septicemia) por bactérias resistentes, sangramentos uretrais e retais, hematospermia, traumas psicológicos, etc. A realização de mais cirurgias resultaram em mais complicações, pois a cada 1000 homens operados nos EUA, hum morreu de CP, 30 a 40 ficaram com incontinência urinária (IU) e disfunção erétil (DE) definitivas, dois apresentaram complicações cardiovasculares, e hum desenvolveu trombose venosa profunda (TVP) (Moyer VA, USPSTF, Ann Intern Med 2012). Esse excesso de biópsias resultou em um maior diagnóstico de CP indolentes (de baixo grau) com baixa chance de levar o paciente a óbito, além de mais operações desnecessárias, fizeram com que a Associação Americana de Urologia (AUA) revisse toda a literatura e lançasse um novo guideline em 2013 com novas orientações: (HTTP://www.auanet.org/education/guidelines). Não fazer PSA < 40 anos (Grau de evidência C); Não fazer screening de rotina para homens entre 40-54 anos devido ao alto potencial de dano pela triagem (Grau de evidência C); Que a decisão de screening deva ser individualizada em H>55 anos com alto risco para CP, história familiar positiva e em afro-descendentes; Que em homens > 55 < 69 anos, apesar das fortes evidências, mas devido potencial importante para danos, a decisão deve ser dividida entre paciente e médico; Não fazer screening com PSA onde não houver decisão compartilhada do paciente e do seu médico. Ex: feiras, mutirões, etc.; Que em homens >=70: não se deve fazer de rotina o exame do PSA sérico se a expectativa de vida for menor que 10-15 anos. Alguns homens com mais de 70 podem se beneficiar (ambos com Grau de evidência C); Exame periódico a cada dois ou mais anos porque talvez reduza danos. O nível de PSA deve ser usado para determinar o intervalo da consulta (Grau de evidência C). História Natural: A história natural (HM) de uma doença só é conhecida e avaliada se o médico deixar de intervir e apenas acompanhar a sua evolução natural. Situação que não é possível na prática médica. Com relação ao CP, sabemos que é uma doença de comportamento heterogêneo e divergente. Alguns pacientes têm doença de baixo risco que não ameaçam a vida. Outros desenvolvem doenças extremamentes agressivas que comprometem a qualidade de vida e levam ao óbito. Estudo realizado em necrópsias de pessoas que morreram por outras causas, revelou que 30% dos homens na faixa etária dos 50 anos tinham câncer de próstata, e 80% na faixa etária dos 70 anos (Breslow N., et al, 1977). A classificação de risco (CR) é dividida em baixo, intermediário e alto risco (D`Amico AV., ET AL, 1998), e tem a finalidade de predizer o comportamento biológico (CB) dos tumores malignos da próstata. Classificação que se baseia em critérios clínicos como toque retal, dosagem sérica do antígeno especifico da próstata (PSA) e de outras calicreínas, testes genéticos, e dados histológicos de acordo com as suas alterações celulares (grau de Gleason). Apesar de muito útil na prática clínica, é importante salientar que 25% dos pacientes com critérios clínicos de doença de baixo risco, quando submetidos ao tratamento cirúrgico e tem suas próstatas examinadas, apresentam achados histopatológicos compatíveis com tumores de médio e alto risco (Epstein JI., et al, 1994; Berglund RK., et al, 2008; Stacy Loeb, 2014). Portanto, a HN ainda não foi devidamente avaliada e até mesmo a avaliação do risco por critérios clínicos tem um acerto inferior a 75%. Antígeno Específico da Próstata (PSA): O PSA é uma calicreína humana 3 (hK3) pertencente à família das serino proteases codificadas no cromossomo 19, e sintetizada pelo epitélio ductal e ácinos prostáticos. Por mecanismo de exocitose é secretada para a luz dos ductos acinares, atingindo elevadas concentrações no liquido seminal (+- 2mg/ml), e com uma pequena quantidade lançada na corrente sanguínea, onde se apresenta de duas formas: livre e complexada. A porção menor é denominada PSA livre (5% a 40% do total), e a outra - conjugada aos inibidores de serino proteases - denominada complexada (Stamey TA., et al, 1987; Lilia H., et al, 1987). A meia-vida do PSA total sérico, dosada em pacientes submetidos à prostatectomia radical (PTR), varia de 2,2 a 3,2 dias. (Stamey TA., et al, 1987). O tecido neoplásico produz 10x mais PSA do que o tecido normal (Tosoian J., et al, 2010). A sua descoberta e introdução na prática clínica a partir da década de 1980 revolucionou o diagnóstico e tratamento do CP apesar de ser um marcador órgão especifico e não doença específica. Seus valores se alteram em diversas outras situações como hiperplasia benigna da próstata, prostatite, infarto prostático e outras afecções benignas. O tradicional ponto de corte de 4 ng/ml tem a sensibilidade para detectar câncer em 75%, mas a especificidade é de, somente, 40%. O diagnóstico do CP usando apenas o PSA tem uma maior acurácia isoladamente do que o toque retal ou o exame ultrassonográfico segundo estudo realizado por Catalona e colaboradores (W.J. Catalona, et al, 1991). Pacientes submetidos à cistoscopia, biópsia prostática, ou que tenham processos infecciosos como prostatite e/ou infecção urinária necessitam de 4 a 6 semanas para normalizarem seus níveis e somente devem dosar o PSA após esse período de tempo (Zisman A, Soffer Y, Siegel YI et al, 1997; Yuan JJ, et al, 1992). Para melhorar a especificidade no diagnóstico do CP, e evitar biópsias desnecessárias modificações na metodologia do exame do PSA foram realizadas como a introdução da avaliação da densidade do PSA (relação entre PSA e volume da próstata), relação PSA total/ PSA livre (razão do PSA), PSA complexado (ligado à proteína), PSA livre, estratificação por idade, velocidade de crescimento do PSA, e dosagens das suas isoformas (Oesterling JE, et al, 1993; Reed A, et al, 2007; Carter HB, et al, 1993; Vickers AJ, et al, 2011). No entanto estudos recentes demonstraram que essas modificações não reduziram o número de biópsias desnecessárias nem o diagnóstico de tumores indolentes e de baixo grau (Vickers AJ., et al, 2014; Vickers Aj., et al, 2009). A solução para melhorar o diagnóstico do CP de alto grau e que deveria ser efetivamente tratado, e para um melhor acompanhamento clínico do de baixo grau (active surveilance) pode estar no advento de novos exames usando associação das novas calicreínas com os testes genéticos. Nordstrom T., et al 2014, identificou algo em torno de 100 nucleotídeos simples com polimorfismos (SNPs). Muitos deles afetam o gene nk3 que codifica para PSA causando uma interindividual variação tanto para HPB como CP. Portanto, o estudo genético poderia ser indicado para pacientes com PSA na chamada “zona cinzenta”: PSA ente 1-3 ng/ml: (Knipe DW., et al 2014). Henrik Gronberg et al, Lancet, 2015, desenvolveu e validou um modelo (STHLM3) para identificar neoplasia de próstata de alto risco (Gleason >=7) com melhor especificidade que o PSA isolado sem perder sensibilidade. Combinaram biomarcadores plasmáticos (PSA, PSA livre, PSA intacto, hK2, MSMB, M1C1), polimorfirmos genéticos (232 SNPs), e variáveis clínicas (idade, família, antecedentes, biópsia de próstata prévia, exame de próstata). O estudo prospectivo, de base populacional, pareado, envolveu 145.905 homens, todos pacientes sem diagnóstico de câncer de próstata (50-69 anos), em que um grupo (de controle/comparação) fez PSA sérico e o modelo STHLM3, no outro apenas o modelo proposto. Os principais desfechos foram: número de neoplasia de alto risco detectada (sensibilidade), e número de biópsias realizadas (especificidade). A regressão logística testou associações entre os biomarcadores, variáveis clínicas e pacientes com câncer de próstata com Gleason >=7. Como resultado ficou demonstrado que o modelo STHLM3 foi significativamente superior ao PSA isolado para detecção de câncer e próstata com Gleason >=7 (p< 0,0001), e área abaixo da curva ROC: PSA isolado = 0,56 (95% CI 0,55 – 0,60); PSA + MODELO STHLM3 = 0,74 (95% CI 0,72 – 0,75). Em pacientes com PSA isolado com ponto de corte >= 3 ng/ml, o modelo STHML3 foi capaz de reduzir o número de biópsias desnecessárias em 32% (95% C1 24-39), e evitar a realização de biópsias com resultado benigno em 44% (35-54). Portanto, o modelo STHML3 pode reduzir biópsias desnecessárias sem comprometer a habilidade de diagnosticar o CP com Gleason >= 7, e representar um passo em direção ao diagnóstico personalizado e baseado em risco de câncer de próstata de comportamento agressivo. Toque retal: Aproximadamente 80% dos tumores da próstata se encontram na periferia, e quando o volume do tumor é maior do que 0,2 cm ele é passível de ser detectado ao exame digital. Os cânceres da próstata são detectados ao toque, exclusivamente, em aproximadamente 18 % dos casos. (Carvalhal GF., et al, 1999). O valor preditivo positivo de um toque retal suspeito é algo em torno de 5% a 30% com PSA até 2 ng/ml. Os tumores detectáveis ao toque têm uma relação direta com a presença de tumores mais diferenciados (Gleason > 7). Câncer de próstata localizado: Epidemiologia: O CP é o tumor sólido mais frequente e o que mais mata homens. Nos EUA, estima-se que um em cada seis homens terá câncer de próstata, e o risco de óbito será de 1 em 30 (3,3%). (Siegel R., et al, 2012; Klein EA., et al, 2007). Entre 2001 e 2007, o CP foi diagnosticado em 82% na forma localizada, e a sobrevida câncer – especifica - em 5 anos foi de 100% (Siegel R., et al, 2012). O CP, atualmente, é diagnosticado de 12 a 14 anos antes de apresentar sintomas (Savage CJ., et al, 2010). Todavia, ainda não é possível identificar, com segurança, quais neoplasias devem ser tratadas e quais são as de mínima agressividade que podem ser acompanhadas, por exemplo, com vigilância ativa (Klein EA., et al, 2007; Savage CJ., et al, 2010; Klotz L, 2010). Essa dificuldade diagnostica implica em ter que tratar 29 pacientes com CP para salvar 01 (Scroder FH., et al, 2012). O câncer de próstata localizado é o tumor que se encontra confinando à glândula, sem acometer órgãos e estruturas adjacentes e/ou à distância correspondendo aos estádios T1 e T2 N0 M0 (sistema de classificação TNM do American Joint Committee on Cancer – AJCC de 2010). O estadiamento é realizado por intermédio do exame físico geral incluindo exame digital da próstata, dosagem de PSA e exames complementares de imagem como tomografia computadorizada (TC), ressonância nuclear magnética (RNM) e cintilografia óssea (CO) (Zequi SC., 2008). Pacientes com PSA < 20 ng/ml, Gleason score < = 6; e estádio < = T2b, o risco de metástases linfonodais ou óssea é inferior a 3%. Nesses casos não é necessário a realização de cintilografia óssea e de TC abdominal e pélvica. (HTTP://www.cancerstaging.org; Zequi SC., 2008). Em pacientes com PSA > 20 ng/ml; ou Gleason score >= a 7; ou estádio>= a T2c; ou com suspeitas clínicas de metástases se deve fazer a cintilografia e TC abdominal e pélvica. A RNM tem indicação, principalmente, para avaliar extensão local. (Zequi SC., 2008; Hoeks CM., 2011). Câncer de próstata localmente avançado: CPLa Com o surgimento do PSA o diagnóstico de CP localizado (fase inicial) passou de 56,7% para 74% em 20 anos (1973 – 1993). (American Cancer Society, 2012; <HTTP://www1.inca.gov.br>; Sheikh S and Bullock S, 2002). No entanto, o CPLa ainda é diagnosticado em 5% a 27% dos pacientes, e é definido como o CP que já invadiu a cápsula prostática (T3a), vesículas seminais (T3b) ou órgãos adjacentes (T4) (Roach M., et al, 2007; Payne H., et al, 2009; Greene Fl., et al, 2002). Os pacientes com doença localmente avançada são classificados como de alto risco e estadeados clinicamente como > T2c e com PSA > 20 ng/ml ou escore de Gleason > 8. (D’Amico AV., et al, 1998; Pizansky TM., et al, 1997)). Ensaios clínicos multicêntricos prospectivos, casualizados, têm demonstrado que esses pacientes submetidos à terapia multimodal apresentam melhor sobrevida global (Oh Wk., et al, 1999). A prostatectomia radical (PR) no câncer de próstata localmente avançado está baseada na remoção linfonadal ampla ou estendida (Prezioso D., et al, 2006). A dissecção local deve ser a mais ampla e cuidadosa possível - em especial no ápice prostático -, e contando também com a retirada lateral dos feixes vasculo-nervosos (FVN) que não devem ser preservados em tumores T3 devido ao risco de comprometimento dos critérios oncológicos (Van Der Ouden D., et al, 1993; Van Poppel H., 2005). Nos tumores mais apicais ou próximos ao colo vesical é recomendável a realização de biópsias próximas a esses locais (Van Poppel H., 2005). Em uma série de pacientes T3 operados com PR a sobrevida câncer-específica aos 5, 10 e 15 anos foi de 93%, 84% e 74%; e a sobrevida livre de recorrência bioquímica foi de 43% aos 10 anos (Amling Cl., et al, 1997). O critério usado foi o nível de PSA > 0,4 ng/ml. Em outra série de pacientes com doença T3 do Memorial Sloan Kettering Cancer Center avaliando 176 pacientes submetidos à PR, a taxa de sobrevida livre da doença foi de 44% em um seguimento de 6,4 anos (Thompson IM., et al, 2006). Outro importante estudo (SWOG-8894) mostrou que os pacientes que realizaram a PR e depois desenvolveram metástases apresentaram melhores respostas ao tratamento hormonal. (Thompson IM., et al, 2006). Nos tumores cT3 mais indiferenciados houve progressão precoce da doença sendo necessário a terapia adjuvante. (Sylvester JE., e al, 2007). Em pacientes cT3 e com PSA < 10 ng/ml, a prostatectomia radical pode oferecer resultados excelentes (Van Poppel H., et al, 2000). A orientação da European Association of Urology (EUA), é a de indicar a PR para pacientes portadores de tumor cT3, unilaterais, com PSA < 20 ng/ml, Gleason < 8, e expectativa de vida superior a 10 anos (Aus GM., et al, 2005). Na maioria dos pacientes com CPLa submetidos a PR a manutenção da potência não é possível devido a não conservação dos FVN, mas a continência sim, e com resultados similares a população portadora de doença localizada (Berglung Rm., et al, 2006). Em uma importante série de pacientes a potência foi mantida em 64%, e a continência em 92% dos pacientes operados por Loeb S., et al, 2007. Metade dos pacientes foi submetida ao tratamento adjuvante com radioterapia (RT) ou hormônioterapia (HT) devido à recorrência da doença (Loeb S., et al, 2007). Outros estudos demostraram que 10 a 30% dos pacientes diagnosticados com CPLa tinham seus tumores superestadiados e foram curados pela PROSTATECTOMIA RADICAL (Prezioso D., et al, 2006; Fernandez ES., et al, 2007; Van Poppel H., et al, 2000). Complicações da Prostatectomia Radical (PR): O CP é a neoplasia maligna mais frequente entre os homens, perdendo apenas para o câncer de pele; e a segunda causa de óbito com mortalidade inferior somente ao câncer de pulmão (Howlader N., et al, 2012). Em algum momento das suas vidas, 1 em cada 6 homens, terá o diagnóstico de câncer de próstata estabelecido, ou seja 16% dos homens nascidos atualmente (Howlader N., et al, 2012). A idade média do diagnóstico é de 67 anos, e mais de 90% dos casos com a doença confinada à próstata, portanto potencialmente curável pela prostatectomia radical (PR) pela via aberta, laparoscópica ou robótica (Howlader N., et al, 2012). Todas as técnicas cirúrgicas apresentam bons resultados em mãos experientes e com a infraestrutura adequada, entretanto estão sujeitas às complicações intra e pós-operatórias na dependência também da via de acesso utilizada. As complicações da PR são: margens positivas; lesões (vascular, ureteral, nervos, vesical e retal (perfuração)); íleo paralítico; tromboembolismo pulmonar; trombose venosa profunda (TVP); infarto agudo do miocárdio (IAM); pneumonia; linfocele; hematoma; fístula urinária; estenose do colo vesical; sepses; infecções; sangramentos importantes com necessidade de transfusão (com seus riscos); complicações pós-operatórias relacionadas às lesões abdominais não identificadas durante procedimento; incontinência urinária (IU), e disfunções eréteis (DE) transitórias ou definitivas (Tewari A., et al, 2012; Kowalczyk KJ, et al, 2012; Klein EA., et al, 2008). Não existe ainda suporte na literatura que determine, enfaticamente, a superioridade de uma técnica sobre outra. O que tem sido demonstrado é que as técnicas minimamente invasivas apresentam menor perda sanguínea e uma recuperação mais rápida com retorno ao trabalho e as atividades habituais em menor período de tempo (Tewari A., et al, 2012; Kowalczyk KJ, et al, 2012; Ficarra V., et al, 2009; Parsons JK., et al, 2008; Guazzoni G., et al, 2006). Incontinência urinária (IU) Apesar de a morbidade da cirurgia ter se reduzido em termos relativos, o aumento substancial do número de pacientes submetidos à prostatectomia radical resultou em grande contingente de pacientes portadores de sequelas da cirurgia, representadas, sobretudo por incontinência urinária (IU) e disfunção erétil (DE). Assim, ainda que a incidência de incontinência urinária grave tenha diminuído de forma relativa, em números absolutos houve um aumento significativo do número de portadores de Incontinência Urinária Pós-Prostatectomia Radical (IUPPR). Apesar de não colocar em risco a sobrevida dos pacientes, a incontinência urinária constitui-se na complicação mais devastadora da prostatectomia radical no que se refere à qualidade de vida dos indivíduos acometidos. Além dos aspectos médicos do problema, resulta em isolamento social, afastamento do trabalho, alterações de humor e depressão (Litwin, M. S. et al, 1995). Assim sendo, a IUPPR representa a complicação tardia com maior impacto negativo na qualidade de vida de seus portadores, mesmo quando comparada à disfunção erétil, que é frequente neste grupo de pacientes (Jonler, M. et al, 1996; Donnellan, S. M. et al, 1997). Cerca de 26% dos portadores de incontinência urinária grave ou moderada têm suas atividades diárias comprometidas e se sentem bastante insatisfeitos com o resultado do tratamento (Herr, H. W., 1994). Além disso, a ocorrência de perdas urinárias importantes também se relaciona com um maior grau de insatisfação em relação à modalidade de tratamento do câncer de próstata escolhida (Carvalhal, G. F. et al, 1999). Em estudo publicado por Ficarra et all em 2009, a taxa de continência após a PR em geral foi obtida, após 6 mês, em 60 a 80%; e após um ano de pós-operatório, em 60 a 95% dos pacientes. Esse mesmo autor (Ficarra et all em 2012) fez uma nova revisão da literatura e identificou 51 publicações que reportavam IU após prostatectomia radical (PR), sendo que em 17 estudos houve comparação entre as técnicas aberta e/ou laparoscópica e/ou robótica, e o percentual de pacientes que estavam incontinentes após uma ano variou de 4 a 31%, média de 16%. Não foram encontrados estudos publicados em língua inglesa - pesquisados nos diversos meios de buscas - avaliando pacientes com doença localmente avançada (PT3), exclusivamente, e que tenham sido submetidos a PR. Touijer et al, em artigo publicado no J Urol, foi o primeiro que usou um questionário validado para avaliar continência comparando esses procedimentos com a técnica aberta. A análise cumulativa dos estudos publicados sugere que as taxas de continência sejam similares tanto com a técnica aberta como com a laparoscópica (PRL) (RR: 0,87; 95% CI de RR: 0,54 – 1,39; p = 0,56), mesmo resultados até quando analisamos estudos prospectivos (RR: 1,08; 95% CI de RR: 0,52 – 2,23; p = 0,84) (Ficarra et all em 2009). Tewari A., et al, 2012, encontrou um tempo significativamente menor para a obtenção da continência com a cirurgia robótica (nível de evidência 2b). Ele comparou dois grupos: PRA com 100 pacientes versus prostatectomias radicais robótica (PRR) com 200 pacientes. Com a PRR os pacientes recuperaram a continência com 44 dias, enquanto com a PRA o tempo subiu para 160 dias (p < 0,5). Já outro estudo prospectivo (Roumeguere T., et al, 2003) falhou em demonstrar essa diferença após 6 meses de pós-operatório. Lang Nguyen et al, 2008, avaliou o comprimento do esfíncter uretral usando RNM com probe endoretal em 274 pacientes submetidos a cirurgia robótica encontrando um tempo médio para obtenção da continência em 25 semanas para os pacientes com esfíncter curto (14 mm). Etiologia e fisiopatologia da IUPPR Conforme o exposto anteriormente, a IUPPR pode decorrer de disfunção vesical, incompetência do mecanismo esfincteriano ou ambos; ou, mais raramente, de processo obstrutivo, levando a perdas por transbordamento de urina. Disfunções vesicais: alterações vesicais são frequentes em pacientes antes e/ou após a cirurgia de prostatectomia radical. Processos obstrutivos crônicos, provenientes de obstrução prostática ou uretral, são comuns em portadores de câncer de próstata localizado (CP) ou localmente avançado (CPLa), principalmente devido à coexistência de Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), cuja prevalência em portadores de câncer de próstata é semelhante à observada na população normal. Portanto, alterações urodinâmicas, como instabilidade detrusora frequente em portadores de HPB (Abrams, P., 1984), podem se dar em um grande contingente de portadores de carcinoma de próstata. A presença de obstrução crônica originada de estenose da anastomose uretrovesical pode levar à substituição das fibras colágenas tipo I e fibras elásticas por colágeno tipo III, levando à diminuição da complacência vesical (Kim, J. C. et al, 2000). Além disso, muitos pacientes submetidos à prostatectomia radical situam-se em faixas etárias elevadas, onde é comum a presença de alterações vesicais degenerativas, levando ao surgimento de hiperatividade detrusora (Weiss, B. D., 1983; Kleinhans, B. et al, 1999). Adicionalmente, pacientes idosos apresentam um número maior de patologias associadas (co-morbidade), incluindo doenças neurológicas, como a de Parkinson, esclerose múltipla, diabetes e acidentes vasculares cerebrais, muitas das quais podem causar ou agravar a incontinência urinária (Schurch, B., 2000). A existência de disfunções vésico-esfincterianas pré-operatórias tais como incontinência ou disfunção vesical severa, pode conferir pior prognóstico em relação à manutenção da continência urinária após a realização da prostatectomia radical. Todavia, são raros os pacientes que se apresentam para a cirurgia com tais disfunções. Assim, a maioria dos casos de IUPPR decorre de lesões cirúrgicas do esfíncter, de sua inervação ou de estruturas de suporte. Após a retirada da próstata e consequente remoção dos componentes do esfíncter interno e parte do externo, a continência passa a depender exclusivamente do esfíncter urinário externo remanescente. O grau de lesão determina a gravidade da incontinência, que pode ser reversível com o decorrer do tempo. Em um menor número de pacientes, as disfunções vesicais decorrentes da lesão cirúrgica podem causar IUPPR ou agravar a incontinência decorrente da lesão esfincteriana. Diversos estudos analisaram, por intermédio de estudos urodinâmicos pré e pós-operatórios, as alterações vésico-esfincterianas decorrentes da prostatectomia radical. Várias alterações foram observadas no mecanismo esfincteriano em virtude da cirurgia, tais como: uma redução do comprimento funcional do esfíncter (Rudy, D. C. et al, 1984; Coakley ET al, 2002; Philippe Paparel ET al, 2009; Antonio Tienza et al, 2015), diminuição da pressão de fechamento uretral (Kleinhans, B. et al, 1999a) ou ambos (Presti, J. C., Jr. et al, 1990). Com menor freqüência, foram descritas alterações na complacência vesical, bem como o surgimento de hiperatividade detrusora (Tomschi, W. et al, 1998). De forma ainda mais rara, processos obstrutivos, geralmente localizados na anastomose uretrovesical, podem levar à retenção urinária e incontinência paradoxal (Desautel, M. G. et al, 1997), ou propiciar o surgimento de instabilidade detrusora secundária à obstrução (Chao, R. and Mayo, M. E., 1995). A coexistência de estenose da anastomose uretrovesical e incontinência urinária por lesão esfincteriana é uma condição relativamente frequente e com implicações na avaliação e tratamento dos pacientes. Apesar de diversos trabalhos terem demonstrado elevada incidência de disfunções vesicais em pacientes submetidos à prostatectomia radical, a maioria delas não é acompanhada de sintomas significativos. Trabalhos recentes têm demonstrado que a deficiência esfincteriana é o fator determinante do surgimento da IUPPR em grande parte dos pacientes (Gudziak, M. R. et al, 1996b; Desautel, M. G. et al, 1997; Ficazzola, M. A. and Nitti, V. W., 1998a; Winters, J. C. et al, 1998; Groutz, A. et al, 2000c). Apesar das alterações vesicais descritas em pacientes submetidos à prostatectomia radical terem sido inicialmente sugeridas como a principal etiologia da incontinência urinária, muitas delas ainda são encontradas nos pacientes que permaneceram continentes após a cirurgia (Presti, J. C., Jr. et al, 1990) e com raras exceções (Leach, G. E. et al, 1987). A maioria dos autores demonstra um predomínio absoluto da deficiência esfincteriana como principal responsável pela incontinência (Tabela 1). TABELA 1: ETIOPATOGENIA DA IUPPR* Fatores de risco para o surgimento de IUPPR Pré-operatórios: diversos autores tentaram identificar fatores de risco para o desenvolvimento de IUPPR. Entre os fatores determinados no pré-operatório, a presença de disfunção miccional grave e estádio mais avançado da doença levam a uma incidência maior de incontinência urinária (Van Kampen, M. et al, 1998; Bono, A. A. et al, 2001). Da mesma forma, pacientes com idade mais avançada têm maior incidência de atrofia do esfíncter externo (Burnett, A. L. and Mostwin, J. L. 1998) e degeneração neural com comprometimento de sua inervação (Narayan, P. et al, 1995), o que propicia maior incidência de IUPPR (Zincke, H. et al, 1994; Catalona, W. J. et al, 1999a; Stanford, J. L. et al, 2000). Intra-operatórios: a preservação nervosa, a experiência do cirurgião e o número de prostatectomias radicais da instituição parecem influenciar favoravelmente os índices de continência urinária (Walsh, P. C., 1998a). Detalhes técnicos da cirurgia, como o reconhecimento da conformação e dissecção cuidadosa do ápice prostático (Myers, R. P., 1991b), levam a uma preservação de maior extensão do esfíncter externo, resultando em melhores índices de continência (Walsh, P. C., 1998b). A ligadura conjunta dos ligamentos pubo-prostáticos com o complexo da veia dorsal resulta em melhores índices de continência precoce. No entanto, ao final de um ano, as taxas de continência são semelhantes àquelas obtidas com secção prévia dos mesmos (Begg, C. B. et al, 2002; Jarow, J. P., 2000). As vias de acesso retropúbica ou perineal apresentam em longo prazo, taxas de continência urinárias bastante semelhantes (Gray, M. et al, 1999; Ruiz-Deya, G. et al, 2001). Estudos que analisaram grandes séries de prostatectomias radicais utilizando a via laparoscópica demonstram índices de continência similares aos observados com as vias abertas de acesso (Olsson, L. E. et al, 2001). Fatores preditivos: Estudos recentes utilizando a ressonância nuclear magnética (RNM) como preditor de incontinência urinária após cirurgia de prostatectomia radical laparoscópica retropúbica demonstraram índices menores de IU quando foi possível deixar uma uretra membranosa maior (Coakley eT al, 2002; Philippe Paparel et al, 2009; Antonio Tienza eT al, 2015). Outros autores concluíram que o volume da próstata seria um preditor para recuperação da IU, e que um volume acima de 50 cc estaria relacionado com menores taxas de recuperação da continência um ano após a cirurgia em consequência das alterações que uma próstata acima desse volume promoveria na bexiga (Abrams P., et al, 2002; Kupelian V., et al, 2006; Konety Br., et al, 2007; Antonio Tienza et al, 2015). Esse autor, Tienza et al, 2015, utilizando a RNM na avaliação pré-operatória da anatomia pélvica, encontrou ainda que a espessura da parede da uretra (EPU) tem uma alta taxa de odds ratio (OR) um amplo coeficiente de confiança (CI), enquanto que o comprimento da uretra membranosa e o volume da próstata teria um CI mais estreito; e que a espessura do músculo obturado interno (EMOI) teria impacto no controle da continência. Tienza et al concluiu em seu estudo que a RNM pode ser útil como preditor de IU isoladamente ou associado a outras ferramentas diagnósticas. Alguns autores estudaram a possibilidade de identificar, através da avaliação urodinâmica pré-operatória, pacientes com maior risco para o desenvolvimento de IUPPR. Embora tenham identificado alterações vesicais como instabilidade detrusora em um número considerável de pacientes e diversas alterações de parâmetros urodinâmicos decorrentes da cirurgia, não foi possível estabelecer fatores preditivos seguros de IUPPR (Golomb, J. et al, 1999; Kleinhans, B. et al, 1999). Incidência de incontinência urinária em pacientes submetidos à prostatectomia radical De acordo com a definição da Sociedade Internacional de Continência (SIC), incontinência urinária pode ser definida como perda involuntária de urina de qualquer quantidade (Blaivas, J. G. et al, 1997). Com base nesta definição, podem ser considerados incontinentes quaisquer pacientes que apresentem perdas urinárias, ainda que mínimas. Assim, aqueles que apresentam pequenas perdas apenas durante grandes esforços poderão ser considerados incontinentes e a incidência de IUPPR aferida será bastante elevada (Fowler, F. J., Jr. et al, 1993). Por outro lado, se considerarmos apenas os casos de perdas urinárias severas, a ponto de comprometerem as atividades rotineiras dos pacientes, a incidência será substancialmente reduzida (Wei, J. T. and Montie, J. E., 2000). Muitos pacientes que apresentam pequenas perdas urinárias tendem a omiti-las durante as consultas médicas, ou a informação é relegada a um segundo plano pelo próprio médico. A incidência de IUPPR fundamentada na análise de prontuários médicos tende a ser inferior àquela obtida através de consulta por meio de formulários enviados à residência do paciente (Donnellan, S. M. et al, 1997). Esses formulários contêm questões específicas relacionadas à continência urinária, e os pacientes sentem-se estimulados a reportá-la. Nos prontuários médicos, entretanto, ocorre uma tendência a se registrarem apenas os casos de incontinência acentuada com grande impacto sobre as atividades normais do indivíduo. Assim, o critério utilizado para definir IUPPR determinará grande variação na sua incidência, conforme mostra a Tabela 2. Tabela 2: Variação da incidência de IUPPR de acordo com o critério adotado para definição e a forma de aferição da incontinência* * (Zincke, H. et al, 1994; Catalona, W. J. et al, 1999a; Geary, E. S. et al, 1995; Fowler, F. J., Jr. et al, 1993; Litwin, M. S. et al, 1995; Eastham, J. A. et al, 1996). Outro fator a ser considerado é o tempo decorrido desde a cirurgia. A presença de perdas urinárias é extremamente frequente quando se analisam pacientes em pós-operatório recente. Contudo, grande parte dos que relatam perdas urinárias nas primeiras semanas após a retirada do cateter vesical recupera espontaneamente a continência, especialmente nos três primeiros meses após a cirurgia, conforme mostra a Tabela 3. Tabela 3: Evolução temporal da continência urinária após a prostatectomia radical* (Kleinhans, B. et al, 1999b; Hammerer, P. and Huland, H., 1997; Van Kampen, M. et al, 1998) Como um grande contingente de pacientes portadores de IUPPR deverá se tornar continente após seis meses de seguimento e outros indivíduos entre seis meses e um ano (Figura 2), qualquer forma de investigação ou tratamento invasivo deverá ser evitada nos primeiros 12 meses após a cirurgia. FIGURA 2: Continência urinária em relação ao tempo de seguimento após prostatectomia radical (adaptado de Walsh, 2000) A partir de 12 meses, apenas um reduzido número dos pacientes incontinentes recuperará a continência urinária espontaneamente (Walsh, P. C. et al, 2000). Por esta razão, a maioria dos autores considera como portadores de IUPPR estabelecida àqueles pacientes que mantêm perdas urinárias após este período. Decorrido este tempo, cerca de 3% a 8% deles apresentarão incontinência significativa, necessitando usar fraldas, coletores externos ou dispositivos de compressão da uretra peniana, com comprometimento importante de sua qualidade de vida (Catalona, W. J. and Bigg, S. W., 1990; Murphy, G. P. et al, 1994; Benoit, R. M. et al, 2000). Estima-se que cerca de 6% dos pacientes portadores de IUPPR serão submetidos a alguma forma de tratamento cirúrgico (Fowler, F. J., Jr. et al, 1993). Este estudo que propomos utilizará o critério da Sociedade Internacional de Continência (SIC) que define incontinência urinária como perda involuntária de qualquer quantidade de urina um ano após a cirurgia (Blaivas, J. G. et al, 1997). Após esse período faremos uma intervenção transversal solicitando aos pacientes que respondam ao questionário internacional, de forma curta, número 7 (ICIQ-SF 7) validado para incontinência urinária que será enviado para sua residência. Disfunção erétil Em estudo publicado por Ficarra et all em 2009 (6 da página 539), a taxa de potência 03 meses após a PR variou de 30% a 45%, enquanto que com 12 meses de pós-operatório oscilou entre 60% a 80%. Poucos estudos utilizaram questionários validados (International index of Erectile Function – IIEF-15) para avaliar a função erétil (Roumeguere T., et al, 2003; Anastasiadis AG., et al, 2003). Os demais ou fizeram entrevistas abertas ou questionários não validados. Somente três compararam a taxa de potência sexual após cirurgia aberta e laparoscópica (Tewari A., et al, 2003; Anastasiadis AG., et al, 2003; Moskovic DJ., et al, 2011). Após preservação de um ou ambos os feixes neurovasculares a potência aumentou, respectivamente, de 27% a 46% na cirurgia aberta (PRA), e de 44% a 53% na cirurgia laparoscópica (PRL) (p >0,05) (20). Em pacientes com menos de 60 anos e com preservação dos feixes bilateralmente foi encontrado uma taxa de potência de 72% a 81% (p>0,05) (20). A taxa de potência sexual após prostatectomia aberta e robótica foi comparada em estudo prospectivo não randomizado, e os autores reportaram um tempo médio de recuperação da função erétil de 440 dias após a cirurgia aberta e 180 dias após a robótica. Para completar o intercurso sexual foram necessários 700 dias para a cirurgia aberta, e 340 dias para a robótica (nível de evidência 2b) (Joseph JV., et al, 2005). 4. REFERÊNCIAS ALTEKRUSE SF, KOSARY CL, KRAPCHO M, et al.: SEER Cancer Statistic Review, 1975-2007. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2010. http://www.cancer.gov/cancertopics/types/prostate. JEMAL A, SIEGEL R, XU J et al: Cancer statistic, 2010. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277; http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/inca/portal/home>. METTLIN, C., JONES, G., AVERETTE, H., GUSBERG, S. B., MURPHY, G. P. Defining and updating the American Cancer Society guidelines for the cancer-related checkup: prostate and endometrial cancers. CA Cancer J. Clin., 43(1):42-6, 1993. LUNENFELD, B. The ageing male: demographics and challenges. World J. Urol., 20(1):11-6, 2002. LU-YAO, G. L., YAO, S. L. Population-based study of long-term survival in patients with clinically localised prostate cancer. Lancet, 349(9056):906-10, 1997. ETZIONI, R., LEGLER, J. M., FEUER, E. J., MERRILL, R. M., CRONIN, K. A., HANKEY, B. F. Cancer surveillance series: interpreting trends in prostate cancer--part III: Quantifying the link between population prostate-specific antigen testing and recent declines in prostate cancer mortality. J. Natl. Cancer Inst., 91(12):1033-9, 1999. LEAL J, HAMDY F, WOLSTENHOLME J. Estimating age and ethnic variation in the histological prevalence of prostate câncer to inform the impact os screening policies. Int J Urol 2014; 21: 786-792. MOYER AM. U.S Preventive Services Task Forces. www.preventiveservicestaskforce.org Annals of Internal Medicine, July 2012; V. 175, N 2. HTTP://www.auanet.org/education/guidelines/prostate-cancer-detection;cfm. BRESLOW N, CHAN CW, DHOM G., et al. Latent carcinoma of prostate at autopsy in seven areas. The international Agency for Research on Cancer, Lyons, France. Int J Cancer 1977; 20: 680-8. EPSTEIN JI, WASH PC, CARMICHAEL M, BRENDLER CB. Pathologic and clinical findings to predict tumor extend of nonpalpable (stage T1c) prostate cancer. JAMA. 1994; 271 (5): 368-74. BERGLUND RK, MASTERSON TA, VORA KC, EGGENER SE, EASTHAM JA GUILLONNEAU BD. Pathological upgrading and up staging with immediate repeat biopsy in patients eligible for active surveillance. J Urol. 2008; 180 (5): 1964-7; discussion 1967-8. STACY LOEB. Guideline of guidelines: prostate cancer screening. BJU International 2014: 114: 323-325. Wileyonlinelibrary.com STAMEY TA, YANG N, HAY AR, McNEAL JE, FREIHA FS e REDWINE E: Prostate-specific antigen as a serum markerfor adenocarcinoma of the prostate. N Eng J Med 1987: 317:909. LILJA H, OLDBRING J, RANNVIK G, ET AL: Seminal vesicle-secreted proteins and their reactions during gelation and liquefation of human serum. J Clin Invest 1987; 80:281. TOSOIAN J, LOEB S. PSA and beyond: the past, present, and future of investigative biomarkers for prostate cancer. Scientific World Journal. 2010; 11:54-60. WJ Catalona, D.S. Smith, T.L. Ratliff et al. Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer N Engl J Med, 324 (1991), pp. 1156-1161. ZISMAN A, SOFFER Y, SIEGEL YI et al: Postejaculation serum prostatespecific antigen level. Eur Urol 1997; 32: 54. YUAN JJ, COPLEN DE, PETROS JA et al: Effects of retal examination, prostatic massage, ultrasonography and needle biopsy on serum prostate specific antigen levels. J urol 1992; 147: 810. OESTERLING JE, JACOBSEN SJ, CHUTE CG et al: Serum prostatic-specific antigen in a community-based population of heathy men. Establishment of age-specific reference ranges. JAMA 1993; 270: 860. REED A, ANKERST DP, POLLOCK BH et al: Current age and race adjusted prostate specific antigen threshold values delay diagnosis of high grade prostate cancer. J Urol 2007; 178: 1929. CARTER HB, PEARSON JD. PSA velocity for the diagnosis of early prostate câncer. A new concept. Urol Clin North Am. 1993; 20 (4): 665-70. VICKERS AJ,TILL C, TANGEN CM, LILJA H, THOMPSON IM. An empirical evaluation of guidelines on prostate-specific antigen velocity in prostate cancer detection. J Natl Cancer Inst. 2011; 103 (6): 462-9. VICKERS AJ, THOMPSON IM, KLEIN E, et al. A commentary on PSA velocity and doubling time for clinical decision in prostate cancer. Urology 2014; 83:592-596. VICKERS AJ, SAVAGE C, O´BRIEN MF, LILJA H. Systematic review of pretreatment prostate-specific antigen velocity and doubling time as predictors for prostate cancer. J Clin Oncol 2009; 27-398-403. NORDSTROM T, ALY M, EKLUND M, et al. A genetic score can identify men at high risk for prostate câncer in prescreened men. Eur Urol 2014. 9Epub ahead of print). KNIPE DW, EVANS DM, KEMP JP, et al. Genetic variation in prostate-specific antigen-detected prostate cancer and the effect of control selection on genetic association studies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2014: 23: 1356-1365. HENRIK GRONBERG, JAN ADOLFSSON, MARKUS ALY, TOBIAS NORDSTROM, PETER WIKLUND, YVONNE BRANDBERG, JAMES THOMPSON, FREDRIK WIKLUND, JOHAN LINDBERG, MARK CLEMENTS, LARS EGEVAD, MARTIN EKLUND. The Lancet. Vol 16, December 2015. www.thelancet.com/oncology. CARVALHAL GF, SMITH DS, MAGER DE, RAMOS C, CATALONA WJ. Digital rectal examination for detecting prostate câncer at prostate specific antigen levels of 4 ng/ml or less. J Urol 1999; 161 (3): 835-9. SIEGEL R, NAISHADHAM D, JEMAL A. Cancer statistic, 2012. CA Center J Clin 2012; 62(1): 10-29. KLEIN EA, PLATZ EA, THOMPSON IM. Epidemiology, etiology and prevention of prostate câncer. In WEIN AJ, KAVOUSSI LR, NOVICK AC, PARTIN AW, PETERS CA (EDS). Campbell-Wash Urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier Philadelphia; 2007. p. 2854-73. SAVAGE CJ, LILJA H, CRONIN AM et al. Empirical estimates of the lead time distribution for prostate cancer based on two independent cohorts of men not subject to prostate-specific antigen screening. Cancer Epidemiol Biomark Prev 2010; 19(5): 1201-7. KLOTZ L. Active Surveillance for Prostate Cancer. A Review. Curr Urol Rep 2010; 11: 165-71. SCHRODER FH, HUGOSSOM J, ROOBOL MJ et al. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med 2012: 366(11): 981-90. http://www.cancerstaging.org/staging/index.html ZEQUI SC. Tumor de próstata: epidemiologia, estadiamento e classificação. In: Netto Jr NR (ed.). Urologia Prática. 5ª. Ed. São Paulo: Roca 2008. P. 276-88. HOEKS CM, BARENTSZ JO, HAMBROCK T et al. Prostate câncer: multiparametric MR imaging for detection, localization, and staging. Radiol 2011; 261(1): 46-66. AMERICAN CANCER SOCIETY, Cancer Facts and Figures; 2012. <http://www.cancer.org/search/index? QueryTex t=prostate+cancer+epidemiology> HTTP://www1.inca.gov.br/estimativa/2012> SHEIKH S and BULLOCK C. Rise and fall of radical prostatectomy rates from 1989 to 1996. Urology 2002; 59: 378-82. ROACH M, WEINBERG V, SANDLER H. Staging for prostate cancer: time ti incorporate pre-treatment prostatic-specific antigen and Gleason score? Cancer 2007; 15;109 (2): 212-20. PAYNE H. Management of locally advanced prostate câncer. AJA 2009; 11:81-87. GREENE FL, PAGE DL, FLEMING ID et al, editors AJCC cancer staging manual, 6ª ed, New York: Springer-Verlag; 2002. D’AMICO AV, WHITTINGTON R, MALKOWITZ SB et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation terapy of insterticial Radiation therapy for clinically localized cancer. JAMA 1998; 280: 969-74. PIZANSKY TM, KAHN ML, RASP GN et al. A multiple prognostic índex preditive of disease outcome after irradiation for clinically localized prostate câncer. Cancer 1997; 79: 333-44. OH WK, KANHOFF PW. Treatment of locally advanced prostate câncer: is chemotherapy the next step? J Clin Oncol 1999; 7(11): 3664-75. PREZIOSO D, GALASSO R, Di MARTINO G et al. Role of surgery in tretment of locally advanced prostatic câncer. Anticancer Res 2006; 26: 3151-58. VAN DER OUDEN D, BENTRELSEN FM, BOEVE ER. Positive margins after radical prostatectomy: correlation with local recurrence and distant progression. Br J Urol 1993; 72: 489-92. VAN POPPEL H. Surgery for clinical T3 prostate câncer, Eur Urol 2005; (supp 4): 12-14. AMLING CL, LEIBOVICH BG, LERNER SE et al. Primary surgical therapy for clinical stage T3 adenocarcinoma of prostate. Semim Urol Oncol 1977; 15: 215-21. THOMPSN IM, TANGEN CM, PARADELO J et al. Adjuvant radioterapy for pathologically advanced prostate câncer: a randomized clinical Trial. JAMA 2006; 296(19): 2399-35. SYLVESTER JE, GRIMM PD, BLASKO JC et al. 15-years biochemical relapse after free survival in clinical stage T1-T3 prostate cancer following combined external geam radiotherapy and brahytherapy. Seattle experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67(1): 57-64. VAN POPPEL H, GOETHUYS H, CALLEWAERT P el al. Radical prostatectomy can provide a cure for well-selected clinical stage /t3 prostate cancer. Eur Urol 2000; 38:372-79. AUS GM, ABBOU CC, BOLLA M et al. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol 2005; 48(4): 546-51. BERGLUND RM, STHEPHEN J, ULCHAKER JC. Radical prostatectomy as primary treatment modality for locally advanced prostate cancer. A prospective analysis. J Urol 2006; 67(6): 1253-56. LOEB S, SMITH ND, ROHEL KA. Intermediate term potency, continence and survival outcomes of radical prostatectomy for clinically high risk or locally advanced prostate cancer. Urology 2007; 69(6): 1170-75. FERNANDEZ ES, MAROTO RP, SANCHO PG et al. Tramiento actual de lcancer de próstata de alto riesgo y localmente avanzado. Acta Urol Esp 2007; 31(5): 445-51. HOWADER N, NOONE AM, KRAPCHO M, NEYMAN N, AMINOU R, ALTEKRUSE SF, KOSARY CL, RUHL J, et al (Eds.) SEER Statistics Review, 1975-2009. HTTP://seer.cancer.gov/csr/1975_2009_pops09/. TEWARI A, SOORIAKUMARAN P, BLOCH DA et al. Positive surgical margin and perioperative complication rates of primary surgical treatments for prostate cancer: A systematic review and meta-analysis comparing retropubic, laparoscopic, and robotic prostatectomy. Eur Urol 2012. KOWALCZYK KJ, LEVY JM, CAPLAN CF et al. Temporal national trends of minimally invasive and retropubic radical prostatectomy outcomes from 2003 to 2007: results from the 100% Medicare sample. Eur Urol 2012;61:803-9. GUAZZONI G, CESTARI A, NASPRO R et al. Intra and perioperative outcomes comparing radical retropubic and laparoscopic radical prostatectomy: results from a prospective, randomized, single-surgeon study. Eur Urol 2006; 50:98-104. FICARRA V, NOVARA G, ARTIBANI W et al. Retropubic, laparoscopic, androbot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol 2009; 55:1037-63. FICARRA V, NOVARA G et al, Eur Urol 2012. PARSONS JK, BENNETT JL. Outcomes of retrpubic, laparoscopic, androbotic-assisted prostatectomy. Urology 2008; 72: 412-6. POULAKIS V, WITZSCH U, de VRIES R et al. Laparoscopic radical prostatectomy in men older than 70 years of age with localized cancer: comparison of morbidity, reconvalescence, and short-term clinical outcomes between younger abd older men. Eur Urol 2007;51(5): 1341-8; discussion 1349. LITWIN, M. S., HAYS, R. D., FINK, A., GANZ, P. A., LEAKE, B., LEACH, G. E., BROOK, R. H. Quality-of-life outcomes in men treated for localized prostate cancer. JAMA, 273(2):129-35, 1995. JONLER, M., MADSEN, F. A., RHODES, P. R., SALL, M., MESSING, E. M., BRUSKEWITZ, R. C. A prospective study of quantification of urinary incontinence and quality of life in patients undergoing radical retropubic prostatectomy. Urology, 48(3):433-40, 1996. DONNELLAN, S. M., DUNCAN, H. J., MACGREGOR, R. J., RUSSELL, J. M. Prospective assessment of incontinence after radical retropubic prostatectomy: objective and subjective analysis. Urology, 49(2):225-30, 1997. TOUIJER K, EASTHAM JA, SECIN FP el al. Comprehensive prospective comparative analysis of outcomes between open and laparoscopic radical prostatectomy conducted in 2003 to 2005. J Urol 2008; 179(5): 1811-7. ROUMEGUERE T, BOLLENS R, VANDEN BOSSCHE M. Radical prostatectomy: a prospective comparison of oncological and functional results between open and laparoscopic approaches, World J Urol 2003; 20(6): 360-6. LANG NGUYEN, JAY JHAVERI and ASHUTOSH TEWARI. The Journal of Urology 2008;179 (5):1907-1911. ABRAMS, P. Bladder instability: concept, clinical associations and treatment. Scand. J. Urol. Nephrol. Suppl, 87(7-12, 1984. KIM, J. C., YOON, J. Y., SEO, S. I., HWANG, T. K., PARK, Y. H. Effects of partial bladder outlet obstruction and its relief on types I and III collagen and detrusor contractility in the rat. Neurourol. Urodyn., 19(1):29-42, 2000. WEISS, B. D. Unstable bladder in elderly patients. Am. Fam. Physician, 28(4):243-7, 1983. KLEINHANS, B., GERHARZ, E., MELEKOS, M., WEINGARTNER, K., KALBLE, T., RIEDMILLER, H. Changes of urodynamic findings after radical retropubic prostatectomy. Eur. Urol., 35(3):217-21, 1999. SCHURCH, B. [Neurogenic voiding disorders. Current status of diagnosis and therapy]. Schweiz. Med. Wochenschr., 130(43):1618-26, 2000. RUDY, D. C., WOODSIDE, J. R., CRAWFORD, E. D. Urodynamic evaluation of incontinence in patients undergoing modified Campbell radical retropubic prostatectomy: a prospective study. J. Urol., 132(4):708-12, 1984. COAKLEY FV, EBERHARDT S, KATTAN MW, WEI DC, SCARDINO PT, HRICAK H. Urinary continence after radical retropubic prostatectomy: relationship with membranous urethral length on preoperative endoretal magnetic resonance imaging. J Urol; 168:1032-5, 2002. PHILIPPE PAPAREL, OGUZ AKIN, JASPREET S, SANDHU, JAVIER ROMERO OTERO, ANGEL M. SERIO, PETER T. SCARDINO, HEDVIG HRICAK, BERTRAND BUILLONNEAU. European Association of Urology; 55: 629-639, 2009. ANTONIO TIENZA, MATEO HEVIA, ALBERTO BENITO, JUAN I. PASCUAL, JUAN JAVIER ZUDAIRE, JOSE ENRIQUE ROBLES. Urology; 47: 1343-1349, 2015. PRESTI, J. C., JR., SCHMIDT, R. A., NARAYAN, P. A., CARROLL, P. R., TANAGHO, E. A. Pathophysiology of urinary incontinence after radical prostatectomy. J. Urol; 143(5): 975-8, 1990. TOMSCHI, W., SUSTER, G., HOLTL, W. Bladder neck strictures after radical retropubic prostatectomy: still an unsolved problem. Br. J. Urol.; 81(6):823-6, 1998. DESAUTEL, M. G., KAPOOR, R., BADLANI, G. H. Sphincteric incontinence: the primary cause of post-prostatectomy incontinence in patients with prostate cancer. Neurourol. Urodyn., 16(3):153-60, 1997. CHAO, R., MAYO, M. E. Incontinence after radical prostatectomy: detrusor or sphincter causes. J. Urol., 154(1):16-8, 1995. GUDZIAK, M. R., MCGUIRE, E. J., GORMLEY, E. A. Urodynamic assessment of urethral sphincter function in post-prostatectomy incontinence. J. Urol., 156(3):1131-4, 1996. FICAZZOLA, M. A., NITTI, V. W. The etiology of post-radical prostatectomy incontinence and correlation of symptoms with urodynamic findings. J. Urol., 160(4):1317-20, 1998. WINTERS, J. C., APPELL, R. A., RACKLEY, R. R. Urodynamic findings in postprostatectomy incontinence. Neurourol. Urodyn., 17(5):493-8, 1998. GROUTZ, A., BLAIVAS, J. G., CHAIKIN, D. C., RESNICK, N. M., ENGLEMAN, K., ANZALONE, D., BRYZINSKI, B., WEIN, A. J. Noninvasive outcome measures of urinary incontinence and lower urinary tract symptoms: a multicenter study of micturition diary and pad tests. J. Urol., 164(3 Pt 1):698-701, 2000. LEACH, G. E., YIP, C. M., DONOVAN, B. J. Post-prostatectomy incontinence: the influence of bladder dysfunction. J. Urol., 138(3):574-8, 1987. VAN KAMPEN, M., DE WEERDT, W., VAN POPPEL, H., DE RIDDER, D., FEYS, H., BAERT, L. Effect of pelvic-floor re-education on duration and degree of incontinence after radical prostatectomy: a randomised controlled trial. Lancet, 355(9198):98-102, 2000. BONO, A. A., BERNE MANERO, J. M., SANZ VELEZ, J. I., ESCLARIN, D. M., ABAD, R. J., SALVADOR OLIVAN, J. A. [Urinary continence after radial prostatectomy. Prognostic factors and recovery time]. Actas Urol. Esp., 25(8):544-8, 2001. BURNETT, A. L., MOSTWIN, J. L. In situ anatomical study of the male urethral sphincteric complex: relevance to continence preservation following major pelvic surgery. J. Urol., 160(4):1301-6, 1998. NARAYAN, P., KONETY, B., ASLAM, K., ABOSEIF, S., BLUMENFELD, W., TANAGHO, E. Neuroanatomy of the external urethral sphincter: implications for urinary continence preservation during radical prostate surgery. J. Urol., 153(2):337-41, 1995. ZINCKE, H., BERGSTRALH, E. J., BLUTE, M. L., MYERS, R. P., BARRETT, D. M., LIEBER, M. M., MARTIN, S. K., OESTERLING, J. E. Radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: long-term results of 1,143 patients from a single institution. J. Clin. Oncol., 12(11):2254-63, 1994. CATALONA, W. J., BIGG, S. W. Nerve-sparing radical prostatectomy: evaluation of results after 250 patients. J. Urol., 143(3):538-43, 1990a. STANFORD, J. L., FENG, Z., HAMILTON, A. S., GILLILAND, F. D., STEPHENSON, R. A., ELEY, J. W., ALBERTSEN, P. C., HARLAN, L. C., POTOSKY, A. L. Urinary and sexual function after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: the Prostate Cancer Outcomes Study. JAMA, 283(3):354-60, 2000. WALSH, P. C. Anatomic radical prostatectomy: evolution of the surgical technique. J. Urol., 160(6 Pt 2):2418-24, 1998a. MYERS, R. P. Male urethral sphincteric anatomy and radical prostatectomy. Urol. Clin. North Am., 18(2):211-27, 1991. WALSH, P. C. Anatomic radical prostatectomy: evolution of the surgical technique. J. Urol., 160(6 Pt 2):2418-24, 1998b. BEGG, C. B., RIEDEL, E. R., BACH, P. B., KATTAN, M. W., SCHRAG, D., WARREN, J. L., SCARDINO, P. T. Variations in morbidity after radical prostatectomy. N. Engl. J. Med., 346(15):1138-44, 2002. JAROW, J. P. Puboprostatic ligament sparing radical retropubic prostatectomy. Semin. Urol. Oncol., 18(1):28-32, 2000. GRAY, M., PETRONI, G. R., THEODORESCU, D. Urinary function after radical prostatectomy: a comparison of the retropubic and perineal approaches. Urology, 53(5):881-90, 1999. RUIZ-DEYA, G., DAVIS, R., SRIVASTAV, S. K., WISE, M., THOMAS, R. Outpatient radical prostatectomy: impact of standard perineal approach on patient outcome. J. Urol., 166(2):581-6, 2001. OLSSON, L. E., SALOMON, L., NADU, A., HOZNEK, A., CICCO, A., SAINT, F., CHOPIN, D., ABBOU, C. C. Prospective patient-reported continence after laparoscopic radical prostatectomy. Urology, 58(4):570-2, 2001. ABRAMS P., Cardozo I., FALL M. GRIFFITHS D., ROSIER P., ULMSTEN U., et al. The standardization Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn, 21(2):167-178, 2002. KUPELIAN V., WEI JT., O’LEARY MP., KUSEK JW., LITMAN HJ., LINK CL., ET AL. Prevalence of lower urinary tract symptoms and effect on quality of life in a raically and ethically diverse random sample: the Boston Area Community Health (BACH) Survey. Arch Intern Med.; 166(21):2381-2387, 2006. KONETY BR., SADETSKY N., CARROLL PR. Recovery of urinary continence following radical prostatectomy: the impact of prostate volume-analysis of data from the CaPSURE Database. J Urol.; 177(4):1423-1425, 2007. GOLOMB, J., DOTAN, Z., LEIBOVITCH, I., MOR, Y., RAMON, J. [Can preoperative urodynamic examination allow us to predict the risk of incontinence after radical prostatectomy?]. Prog. Urol., 9(2):288-91, 1999. BLAIVAS, J. G., APPELL, R. A., FANTL, J. A., LEACH, G., MCGUIRE, E. J., RESNICK, N. M., RAZ, S., WEIN, A. J. Definition and classification of urinary incontinence: recommendations of the Urodynamic Society. Neurourol. Urodyn., 16(3):149-51, 1997. FOWLER, F. J., JR., BARRY, M. J., LU-YAO, G., ROMAN, A., WASSON, J., WENNBERG, J. E. Patient-reported complications and follow-up treatment after radical prostatectomy. The National Medicare Experience: 1988-1990 (updated June 1993). Urology, 42(6):622-9, 1993. WEI, J. T., MONTIE, J. E. Comparison of patients' and physicians' rating of urinary incontinence following radical prostatectomy. Semin. Urol. Oncol., 18(1):76-80, 2000. EASTHAM, J. A., KATTAN, M. W., ROGERS, E., GOAD, J. R., OHORI, M., BOONE, T. B., SCARDINO, P. T. Risk factors for urinary incontinence after radical prostatectomy. J. Urol., 156(5):1707-13, 1996. ZINCKE, H., BERGSTRALH, E. J., BLUTE, M. L., MYERS, R. P., BARRETT, D. M., LIEBER, M. M., MARTIN, S. K., OESTERLING, J. E. Radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: long-term results of 1,143 patients from a single institution. J. Clin. Oncol., 12(11):2254-63, 1994. GEARY, E. S., DENDINGER, T. E., FREIHA, F. S., STAMEY, T. A. Incontinence and vesical neck strictures following radical retropubic prostatectomy. Urology, 45(6):1000-6, 1995. HAMMERER, P., HULAND, H. Urodynamic evaluation of changes in urinary control after radical retropubic prostatectomy. J. Urol., 157(1):233-6, 1997. VAN KAMPEN, M., DE WEERDT, W., VAN POPPEL, H., DE RIDDER, D., FEYS, H., BAERT, L. Effect of pelvic-floor re-education on duration and degree of incontinence after radical prostatectomy: a randomised controlled trial 1. Lancet, 355(9198):98-102, 2000. WALSH, P. C. Radical prostatectomy for localized prostate cancer provides durable cancer control with excellent quality of life: a structured debate. J. Urol., 163(6):1802-7, 2000. MURPHY, G. P., METTLIN, C., MENCK, H., WINCHESTER, D. P., DAVIDSON, A. M. National patterns of prostate cancer treatment by radical prostatectomy: results of a survey by the American College of Surgeons Commission on Cancer. J. Urol., 152(5 Pt 2):1817-9, 1994. BENOIT, R. M., NASLUND, M. J., COHEN, J. K. Complications after radical retropubic prostatectomy in the medicare population. Urology, 56(1):116-20, 2000. ANASTASIADIS A.G., SALOMON L., KATZ R. et al. Radical retropubic versus laparoscopic prostatectomy: a prospective comparison of functional outcome. Urology 2003; 62(2); 292-7. TEWARI A., SRIVASATAVA A., MENON M. et al. A prospective comparison of radical retropubic and robot-assisted prostatectomy: experience in one institution. BJU Int 2003; 92(3): 205-10. MOSKOVIC D.J., MILES B.J., LIPSHULTZ L.I., KHERA M. Emerging concepts in erectile preservation following radical prostatectomy: a guide for clinicians. Int J Impot Res. 2011; 23(5): 181-92. JOSEPH J.V, VICENTE I., MADEB R. et al. Robot-assisted versus purê laparoscopic radical prostatectomy: are there any differences? BJU Int 2005; 96(1): 39-42. LEVINSON A.W., BAGGA H.S., PAVLOVICH C.P., METTEE L.Z., WARD N.T., LINK R.E., et al. The impact of prostate size on urinary quality of life indexes following laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2008; 179 (5): 1818-1822.