Bexiga Neurogênica

BEXIGA NEUROGÊNICA: PROBLEMAS DA MICÇÃO EM DOENÇAS NEUROLÓGICAS; PARKINSON, AVC, ESCLEROSE MÚLTIPLA, DIABETES, ETC.

Os pacientes portadores de doenças neurológica são mais propensos a apresentarem problemas para urinar. O termo “bexiga neurogênica” (BN) é a palavra utilizada para definir o acometimento do trato urinário por doenças neurológicas. Este acometimento decorre do controle exercido pelo sistema nervoso sobre a bexiga e o esfincter urinário (músculo com função de válvula responsável por evitar a perda de urina). Os sintomas podem incluir incontinência urinaria, aumento da frequência das micções, urgência (imperiosidade para urinar) e retenção urinaria 9paiente fica com a bexiga cheia e não consegue urinar). Pacientes portadores de BN, se não tratados adequadamente) apresentam maior risco de complicações graves do trato urinário como por exemplo, infecções recorrentes, dilatação do trato urinário, refluxo vesico ureteral (a urina começa a voltar da bexiga para os rins), disrreflexia autonômica (quando a bexiga se distende o paciente tem aumento da pressão arterial e rubor facial). O diagnóstico do acometimento do trato urinário pela doença neurológica envolve exames laboratoriais, de imagem e o exame urodinamico que e um exame que avalia a capacidade de enchimento e esvaziamento da bexiga. O tratamento da BN envolve o uso de medicamentos, medidas para desencadear micção, drenagens periódicas da bexiga por meio de uma sonda fina (cateterismo) ou mesmo a injeção de toxina botulínica na bexiga e no esfincter urinário e mesmo a realização de cirurgias sobre a bexiga e o esfincter urinário.

A BN pode decorrer de doenças do sistema nervoso central (por exemplo, acidente vascular cerebral, lesão medular, mielomeningoceles, esclerose lateral amiotrófica), neuropatias periféricas (diabetes, alcoolismo, deficiência de vitamina B12; compressão de raízes nervosas por hérnias de disco; danos resultantes de cirurgia pélvica, etc.), ou ambos (por exemplo, doença de Parkinson, esclerose múltipla, sífilis). Alem da neuropatia, pacientes com BN podem apresentar doenças associadas como obstrução da drenagem da bexiga por hiperplasia prostática que pode agravar os sintomas.

Em alguns pacientes com BN a bexiga perde sua capacidade de contração (arreflexia) passa a armazenar grandes volumes com uma pressão baixa porém o paciente não consegue urinar e ela permanece sempre cheia. Este tipo de BN geralmente decore de danos nos nervos periféricos ou danos na medula espinal ao nível de S2 a S4. Além disso, em qualquer trauma ou cirurgia com lesão da medula, na fase aguda ocorre uma arreflexia que dura de duas semanas até 2 meses. O tratamento desta condição consiste em sondagens periódicas da bexiga com uma sonda fina que é retirada após o esvaziamento da bexiga. Este procedimento pode ser feito pelo próprio paciente e é denominado cateterismo intermitente limpo.

Outro padrão vesical em BN é aquele da hiperatividade detrusora comum em doenças do sistema nervoso central. Ocorre em doenças como a sífilis, diabetes mellitus, tumores do cérebro ou da medula, acidente vascular cerebral, ruptura de disco intervertebral e doenças desmielinizantes ou degenerativas (por exemplo, esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica).Classicamente este padrão era denominado de bexiga espástica, onde o volume acumulado de urina é geralmente normal ou pequeno e ocorrem contrações involuntárias do músculo vesical. Em lesões da coluna acima da região sacral além da hiperatividade, a bexiga desenvolve um padrão de falta do relaxamento do músculo que contém urina (detrusor-esfíncter dissinergia). Os sintomas específicos variam de acordo com local e gravidade da lesão. Normalmente pacientes com lesões cerebrais coseguem urinar e seu sintoma principal é o aumento da frequência miccional e incontinência urinaria. Em pacientes com dissinergia além das perdas o paciente não consegue eliminar toda a urina e pode apresentar perdas, infecções urinarias de repetição e dilatação do trato urinário. O tratamento da hiperatividade detrusora é feito com medicamentos chamados anticolinérgicos. No caso de falha dos mesmos pode-se utilizar a injeção de toxina botulínica. Quando ocorre dissinergismo associado pode ser necessário o uso de cateterismo intermitente limpo.

As complicações urológicas mais comuns em BN incluem infecções do trato urinário  recorrentes e cálculos urinários. Hidronefrose com refluxo vesico ureteral podem ocorrer quando existe grande elevação da pressão intra-vesical com sobrecarga sobre a junção vesico ureteral, causando disfunção com refluxo e, em casos graves, a nefropatia. Pacientes com lesões medulares altas torácica ou cervical estão em risco de disrreflexia autonômica (hipertensão, bradicardia ou taquicardia, dor de cabeça, pilo ereção, e sudorese devido à hiperatividade simpática não regulada). Esta doença pode ser desencadeada pela distensão aguda da bexiga (devido à retenção urinária) ou distensão intestinal (devido à constipação ou fecaloma).

Em homens que apresentam dissinergia e não podem realizar o cateterismo intermitente, a esfincterotomia (secção endoscópica do esfincter urinário)) permite diminuir a pressão intra-vesical mas torna o paciente incontinente necessitando do uso de coletores externos (Uropen).

PROBLEMAS DA MICÇÃO EM DOENÇAS NEUROLÓGICAS; PARKINSON, AVC, ESCLEROSE MÚLTIPLA, DIABETES, ETC.

Os pacientes portadores de doenças neurológica são mais propensos a apresentarem problemas para urinar (distúrbios da micção). Os problemas urinários são bastante frequentes neste grupo e geralmente se manifestam por perdas urinárias, necessidade frequente de ir ao banheiro, urgência (necessidade inadiável de ir ao toalete) dificuldade de esvaziar a bexiga ou infecções urinárias de repetição. A capacidade de seguramos a urina (continência urinária) depende não apenas da integridade do trato urinário inferior (bexiga, uretra etc.) mas também de sua inervação, consciência adequada, mobilidade, motivação e acesso ao toalete. As doenças neurológicas podem afetar as vias do sistema nervoso que controlam a micção. Estas vias podem esta localizadas desde o cérebro, na coluna e até nos nervos que irão para a bexiga. Um problema para urinar ou a perda de urina as vezes é a primeira manifestação de uma doença neurológica.

Diversas doenças neurológicas podem gerar disfunção do trato urinário com ou sem perda de urina (incontinência). Problemas urinários ocorrem em até 61 % dos casos de paciente com doenças neurológicas alteração da mobilidade, em mais de 50% dos portadores de demência, em 1/3 dos portadores de depressão, em 25% das pessoas que tiveram acidente vascular cerebral (AVC), diabetes e Parkinson. Cerca de 9 % dos pacientes portadores de Parkinson apresentam incontinência urinária, sendo muitas vezes difícil determinar se esta doença é a causa da disfunção.

No tratamento deste grupo, os principais objetivos são os de preservar a integridade do trato urinário e melhorar a qualidade de vida destes pacientes. Todo tipo de manipulação ser orientada pela medida de risco e beneficio. Muitas vezes a simples orientação médica com mudanças de ingestão de líquidos, micções de horário ou a supressão de irritantes são suficientes para a melhora do problema urinário.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC):

É a principal causa de incapacidade no adulto, com 40 % dos pacientes apresentando sequelas leves e 40 % com sequelas graves . O efeito sobre o trato urinário pode ser direto com disfunção miccional decorrente de problemas na inervação da bexiga ou indireto devido a paresia, plegia com restrição de mobilidade e acesso ao toalete ou mesmo alteração da capacidade de comunicação do paciente.

Após o AVC o controle voluntário da micção geralmente está alterado, mas o diagnóstico da disfunção e seu tratamento são dificultados pelo fato que muitos destes pacientes apresentam doenças preexistentes como hiperplasia benigna da próstata no homem e incontinência urinária de esforço na mulher que são relativamente comuns na faixa etária em que ocorrem os AVCs.

O efeito do AVC na micção depende do grau, tamanho e local da lesão. A bexiga é um órgão situado na linha média inervado bilateralmente mas pode ser afetada em até 80 % dos acidentes vasculares cerebrais unilaterais. Parece que as lesões do córtex não dominante têm menor probabilidade de desenvolverem incontinência.

Imediatamente após o AVC, geralmente o paciente não consegue esvaziar a bexiga (retenção urinária) devido a abolição temporária de sua capacidade de contração. Esta incapacidade de contração é denominada arreflexia vesical. Após um curto período inicial de arreflexia que pode durar de uma semana até dois meses com consequente retenção urinária, a maioria dos pacientes passam a apresentar aumento da frequência miccional, urgência e urge-incontinência, geralmente resultado de hiperatividade do músculo da bexiga (detrusor).

A incontinência urinária atinge 57 a 83 % dos pacientes após 2 semanas do AVC e na maioria das vezes é transitória decorrendo da imobilidade forçada e alteração da consciência. Ocorre desaparecimento da incontinência em 55 % dos casos após 8 semanas e 80 % após 6 meses. Esta alta taxa de recuperação não poderia ser explicada apenas pela resolução da lesão neurológica, mas provavelmente também devido a reabilitação da mobilidade e correção de fatores como dor, distúrbios do sono e alterações emocionais.

Contudo, até 25 % dos pacientes manterão o quadro de retenção urinária devido a arreflexia detrusora.

Para poder se estabelecer o tratamento mais adequado, devemos determinar a causa exata da disfunção miccional, lembrando que nesta faixa etária existem múltiplos fatores associados ao AVC que podem originar ou complicar a disfunção vesical como: hiperplasia prostática, incontinência de esforço, demência, diabetes e medicamentos com efeitos secundários sobre o trato urinário. A avaliação inicia-se com uma história detalhada com ênfase no padrão miccional pré AVC, pesquisando o diagnóstico prévio de hiperplasia benigna da próstata no homem, incontinência de esforço na mulher, diabetes ou doença de Parkinson, além dos medicamentos atualmente em uso porque várias drogas utilizadas após o AVC interferem na função vesical, como os antidepressivos tricíclicos que podem desencadear retenção urinaria ou suprimir contrações detrusoras involuntárias. Realiza-se exame físico completo inclusive com toque retal para avaliação da próstata em homens e exame pélvico na mulher. São também avaliados a função motora e a coordenação manual caso haja necessidade de sondagem vesical a ser realizada pelo próprio paciente (autocateterismo). O exame da função do trato urinário denominado avaliação urodinâmica permite diagnosticar corretamente o tipo de disfunção existente e seu correto tratamento. Este exame deve ser repetido quando ocorrer alteração dos sintomas ou falha do tratamento.

A perda da coordenação entre a contração vesical e o relaxamento do esfíncter urinário (dissinergia detrusor-esfincteriana) raramente é encontrada pós AVC. Contudo, muitos pacientes apresentam esvaziamento vesical incompleto com infecção urinária, sendo difícil determinar se é devido ao AVC, ou algum problema vesical pré existente.

O tratamento deve ser orientado no sentido de maximizar o bem estar físico, psicológico e social do paciente, devendo ser iniciado precocemente porque a disfunção vesical pode dificultar a reabilitação do paciente.

Os pacientes que apresentam retenção urinária pós AVC não devem permanecer longos períodos com sonda vesical de demora. Caso não consigam esvaziar a bexiga deve-se proceder a sondagens de alívio periódicas denominadas cateterismo intermitente limpo assim que possível. O cateterismo consiste na passagem de uma sonda fina pelo cuida dor ou pelo próprio paciente a cada 4 a 6 horas dependendo do volume produzido de urina e será descontinuado quando, após o paciente tentar urinar, o volume que estiver saindo na sondagem (resíduo urinário pós miccional) começar a se manter abaixo de 100 ml. Nos casos de homens com hiperplasia benigna de próstata obstrutiva e indicação cirúrgica o tratamento deve ser postergado por 6 meses a 1 ano até a estabilização da função vesical.

Na fase de incontinência urinaria, o objetivo do tratamento é restabelecer a continência social, estocar urina á baixa pressão e diminuir o risco de infecção preservando desta forma a função dos rins. Os pacientes portadores de hiperatividade podem ser tratados com micção programada, restrição hídrica ou medicamentos. Deve-se tomar cuidado nos homens  portadores de problemas prostáticos com obstrução pois neste casos o uso de alguns tipos de medicamentos pode levar a retenção urinária.

Quando ocorre falha do tratamento medicamentoso e o paciente permanece com aumento do numero de micções, urgência e incontinência, o uso da toxina botulínica pode propiciar bons resultados.

DOENÇA DE PARKINSON

Geralmente atinge homens e mulheres na 6ª e 7ª décadas de vida, sendo uma das doenças neurológicas que mais comumente causam disfunção miccional. A prevalência verdadeira de incontinência ou outros sintomas urinários no Parkinson é difícil de ser determinada porque todos os trabalhos referem-se apenas a pacientes encaminhados para avaliação urológica. Destes, 35 a 75 % apresentam disfunção miccional com sintomas como aumento da frequência miccional, urgência, urge-incontinencia ou ainda sintomas obstrutivos como hesitação para iniciar micção, sensação de esvaziamento vesical incompleto ou retenção urinária. Entre 25 a 30 % dos pacientes masculinos portadores de Parkinson apresentam obstrução infravesical pela hiperplasia prostática e muitas vezes é difícil determinar qual a contribuição da hiperplasia ou do Parkinson na gênese dos sintomas.

Quando se realiza a avaliação urodinâmica, geralmente ela mostra excesso de contrações no músculo da bexiga (hiperatividade detrusora) pela a perda de impulsos inibitórios normais da substância negra para o centro pontino da micção no cérebro.

A existência de uma alteração esfincteriana especificamente relacionada á doença permanece controverso. Alguns autores descreveram uma bradicinesia do esfíncter externo ( resposta coordenada mas retardada) característica de pacientes com rigidez de musculatura generalizada. Isto pode resultar em uma demora par iniciar a micção.

O efeito da Levodopa, droga mais usada no tratamento da Doença de Parkinson, sobre os sintomas urinários é variável, com piora em alguns casos e melhora em outros. O tratamento da hiperatividade da bexiga é feito com medicamento denominados anticolinérgicos. Nos pacientes portadores de obstrução infravesical por hiperplasia prostática, estes medicamentos podem piorar o quadro obstrutivo por diminuir a força da contração da bexiga chegando até a causar retenção urinária. A associação de medicamentos que atenuam o obstrução prostática, denominados alfa bloqueadores, podem prevenir a retenção.

Na população geral o risco de incontinência urinária pós ressecção endoscópica da próstata é de 1 %, enquanto nos parkinsonianos este risco cresce para 20 %, geralmente devido a hiperatividade da musculatura da bexiga. Apesar disso, a presença ou ausência de contração involuntária do músculo detrusor no pré operatório não prediz sua evolução após a cirurgia.

Nos pacientes com hipoatividade detrusora e grande resíduo urinário pode ser necessário a associação de sondagens de alivio periódicas (autocateterismo intermitente limpo).

ESCLEROSE MÚLTIPLA (EM)

A EM é mais comum em mulheres (3:2) e geralmente inicia-se entre a 2ª e 5ª década de vida, causada por áreas de desmielinização disseminadas pelo sistema nervoso central, provavelmente de origem autoimune, com períodos de exacerbação e remissão em 60 % dos casos. O diagnóstico definitivo ainda hoje é primariamente clínico e os pacientes apresentam diversos sinais e sintomas neurológicos. As queixas urinárias ocorrem em até 80% dos pacientes durante a evolução da doença.

Existe uma pobre correlação entre sintomas urológicos e os achados urodinâmicos. Até 88% dos pacientes assintomáticos podem apresentar alterações urodinâmicas. Tanto os sintomas quanto os achados urodinâmicos podem mudar com a evolução da doença.

A avaliação consta de história e exame físico geral, incluindo um exame neurológico sumário. Também deve ser realizada avaliação da função renal e pesquisa de infecção urinária. Ultrassografia das vias urinárias também deve ser realizada na avaliação inicial, devendo ser repetidos posteriormente apenas se o estudo inicial estiver alterado ou após alteração do quadro clínico da doença, devido a baixa incidência de alterações encontradas no trato urinário superior (apenas 7 %).

O  exame urodinâmico deve fazer parte da avaliação urológica de todo paciente com EM e sintomas miccionais, para diagnosticar e prevenir complicações urológicas, geralmente devido a perda da coordenação entre a contração da bexiga e o relaxamento do esfíncter urinário (dissinergia detrusor-esfíncteriana) e perda da elasticidade da bexiga (baixa complacência vesical) o que propicia o aumento da pressão da bexiga durante sua fase de enchimento ou uso de sonda de demora. O achado urodinâmico mais comum é hiperatividade detrusora em 50 a 90 % dos pacientes, associada a dissinergia detrusor-esfincteriana em até 50 % dos casos. Arreflexia detrusora é encontrada em 20 a 30 % dos casos, com esvaziamento vesical incompleto ou retenção urinária na maioria porque o esfíncter permanece fechado. Um pequeno percentual de pacientes apresenta um estudo urodinâmico normal. A alteração urodinâmica encontrada tende a se modificar com a evolução da doença, devendo-se repetir o exame urodinâmico quando o paciente apresentar alteração no quadro clínico da EM ou dos sintomas urinários.

O tratamento segue o padrão descrito nas patologias acima: a hiperatividade é tratada com anticolinérgicos. Nos casos de dissinergia detrusor-esfíncteriana utiliza-se o cateterismo intermitente limpo, se o resíduo pós miccional for elevado. A arreflexia detrusora é tratada com manobras (Credê, Valsava) ou autocateterismo intermitente limpo.

DIABETES

Estima-se que o Diabetes Mellitus acometa 2 a 3 % da população global. No Brasil calcula-se que 7,5% das pessoas entre 30 e 69 anos sejam diabéticos. Tanto o diabetes tipo I como o tipo II podem causar acometimento dos nervos que vão para a bexiga. Este  comprometimento é denominado cistopatia diabética. A cistopatia  diabética se caracteriza por uma diminuição da sensibilidade (a pessoa não sente quando a bexiga está cheia), aumento do tamanho da bexiga e dificultar a contração da bexiga quando a pessoa urina fazendo que sobre urina dentro da bexiga após ter urinado. Esta urina que sobra é chamada de resíduo pós miccional. A acometimento da bexiga pelo diabetes se desenvolve de forma lenta e pode ocorrer em qualquer fase da doença. Desta forma 25 – 30% dos diabéticos tem queixas para urinar.  Para uma correta avaliação de pacientes diabéticos com problemas urinários é fundamental o exame urodinâmico. Este exame pode mostra apenas uma diminuição da sensibilidade da bexiga ou seja, a pessoa não sente quando está com a bexiga cheia. Este é o achado mais comum nas fases iniciais da doença e o tratamento bastante simples que consiste em orientar a pessoa a urinar em tempos pré-determinados. Quando o paciente é avaliado mais tardiamente pode apresentar além do problema de sensibilidade uma diminuição da capacidade de contração da bexiga com presença de resíduo pós miccional. Nestes casos podem ser necessários o uso de medicamentos ou até de sondagem após as micções para eliminar esta urina e, consequentemente os sintomas.

A disfunção vesical neurogênica ocorre 10 anos ou mais após o início da doença, devido a neuropatia periférica e autonômica por desmielinizarão segmentar. A cistopatia diabética foi encontrada em 27 a 85 % dos pacientes estudados. Classicamente encontramos diminuição da sensação de enchimento vesical com aumento do intervalo miccional, esforço abdominal para micção com jato urinário fraco, podendo evoluir para retenção urinária. Outro achado comum é a hiperatividade detrusora, levando a sintomas de urgência, polaciúria e urge-incontinência.

O exame urodinâmico é a única maneira de determinar o tipo de alteração do trato urinário inferior. Podemos encontrar diminuição da sensação de enchimento vesical, aumento da capacidade, diminuição da contratilidade, grande volume residual, até arreflexia detrusora. Inexplicavelmente a hiperatividade detrusora tem sido encontrada em até 55 % dos pacientes, 23 % associado a diminuição da contratilidade.

O tratamento é baseado no achado urodinâmico: micção programada nos casos de alteração da sensibilidade, cateterismo intermitente limpo quando houver alteração da contratilidade e grande resíduo ou retenção urinária. Nos casos de hiperatividade está indicado o uso de anticolinérgicos, mas que podem levar a retenção urinária quando a hiperatividade está associada a hipocontratilidade detrusora, sendo necessário introduzir o cateterismo intermitente limpo.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1- Burney TL, Senapatis M, Desai S, Choudhary ST, Badlani GH: Effects of cerebrovascular accident on micturition. Urol Clin North Am 23:3, 1996

2- Arunabh, Badlani GH: Urologic problems in cerebrovascular accidents. Problems in Urology 7:41, 1993

3- Khan Z, Starer P, Yang WC, et al: Analysis of voiding disorders in patients with cerebrovascular accidents. Urology 35:265, 1990

4- Borrie MJ, Campbell AJ, Caradoc-Davies TH, Spears GFS: Urinary incontinence after stroke: A prospective study. Age Ageing 15:177, 1986

5- Wein AJ: Neuromuscular dysfunction of the lower urinary tract. In Walsh, Retik, Stamey, Vaughan (eds): Campbell’s Urology. Philadelphia, WB Saunders, 1992, p 573

6- Blaivas J, Chancellor M: Cerebrovascular accident, Parkinson’s disease, and miscellaneous neurologic conditions. In Blaivas J, Chancellor M (eds): Atlas of Urodynamics. Williams and Wilkins, 1996, p174

7- Berger Y, Blaivas J, DeLaRocha ER, Salinas JM: Urodynamic findings in Parkinson’s disease. J Urol 138:836, 1987